要旨

最新医学 別冊 新しい診断と治療のABC 16/免疫3)
アトピー性皮膚炎 (改訂第2版)


第1章 歴史と概念
歴史と概念

古江 増隆    九州大学大学院医学研究院皮膚科学教室 教授

要旨
 屈側部皮膚炎を特徴とする一群の湿疹は,古くからさまざまな名称で報告されていた.その後,この湿疹は喘息や鼻炎と合併しやすく,患者はいろいろな体外抗原に対する免疫グロブリンE(IgE)を産生しやすいことが注目され,喘息・鼻炎・皮膚炎という奇妙な(atopy=奇妙な)複合疾患の中に属する皮膚炎という意味合いで,アトピー性皮膚炎(atopic dermatitis:AD)と呼ばれるようになった.本稿ではその歴史,遺伝性,概念そして治療上の問題点をまとめた.

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第2章 病態・疫学・診断基準・検査所見・合併症
病 態

片桐 一元  獨協医科大学越谷病院皮膚科 主任教授

要旨
 近年,アトピー性皮膚炎(AD)で観察される皮膚バリア機能やフィラグリンの異常は乾燥肌を作るだけでなく,表皮由来 thymic stromal lymphopoietin(TSLP)を誘導し,非特異的に2型ヘルパーT(Th2)細胞を活性化し,AD に特徴的な高免疫グロブリンE(IgE)値やアレルギーマーチの誘導を皮膚の異常から説明できる可能性が示されつつある.逆に,アレルギー性炎症により皮膚バリア機能障害が誘導されることも示され,悪循環に陥りやすい病態が裏づけられた.
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第2章 病態・疫学・診断基準・検査所見・合併症
疫 学

内  博史   九州大学病院油症ダイオキシン研究診療センター 准教授

要旨
 アトピー性皮膚炎は,遺伝的要因と環境的要因の双方により発症するとされる.アトピー性皮膚炎は世界的に増加していると言われるが,特に小児アトピー性皮膚炎では,日本を含め,先進国の一部では増加は止まった,あるいは減少に転じたとする報告もある.日本および世界各国でのアトピー性皮膚炎の有病率,予後,危険因子について述べる.

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第2章 病態・疫学・診断基準・検査所見・合併症
診断基準と重症度分類

佐伯 秀久    東京慈恵会医科大学皮膚科学講座 講師

要旨
 日本では,1994 年に日本皮膚科学会によって作成された診断基準(2008 年に一部改訂)が広く用いられている.1)?痒,2)特徴的皮疹と分布,3)慢性・反復性経過の3基本項目を満たすものを,アトピー性皮膚炎と診断する.世界的には,1980 年に作成された Hanifin & Rajka の診断基準が頻用されている.また 2001 年に,日本皮膚科学会によるアトピー性皮膚炎重症度分類が提唱された.世界的には重症度分類として,SCORAD や EASI が頻用されている.

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第2章 病態・疫学・診断基準・検査所見・合併症
アトピー性皮膚炎の病勢検査値 (TARCを中心に)

中村晃一郎  埼玉医科大学皮膚科 教授

要旨
 アトピー性皮膚炎(AD)の診断・治療に利用される検査には,皮疹の状態・範囲などの臨床症状によって重症度を評価する検査,皮膚の性状を同定する検査,感作されているアレルゲンの種類を明らかにする検査などが知られている.近年新たに,アレルギーに関係する血清サイトカイン・ケモカインとして,顆粒球・マクロファージコロニー刺激因子(GM−CSF),インターロイキン−18(IL−18),thymus and activation regulated chemokine(TARC)値などが知られるようになったが,このうちの血清 TARC 値は AD 患者で特異的に上昇し,かつ短期的な重症度を鋭敏に反映することから,AD の優れたマーカーであると認められている.血清 TARC 値は,乳児・成人でそれぞれ異なる基準値を持ち,2008 年に保険適応が認められた.AD の診療において,このような客観的なマーカーの利用は,治療における病勢の把握,治療方針の決定,あるいは患者との情報共有のうえでも,画期的な検査法である.

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第2章 病態・疫学・診断基準・検査所見・合併症
合併症 (ウイルス感染症,細菌感染症,真菌感染症)

吉村 映里   広島赤十字・原爆病院 皮膚科
竹内  聡    九州大学大学院医学研究院皮膚科学教室
江ア 仁一   九州大学大学院医学研究院皮膚科学教室
古江 増隆   九州大学大学院医学研究院皮膚科学教室 教授

要旨
 アトピー性皮膚炎患者では,健常者でもよく経験する伝染性軟属腫などのウイルス感染症や伝染性膿痂疹などの細菌感染症が,表皮バリア機能の障害や局所の免疫不全を背景として,重症化しやすいと言われている.また,表皮に高頻度に常在する黄色ブドウ球菌や,マラセチアあるいはカンジダといった常在性真菌は症状の悪化や遷延化の因子としても考えられているため,これらの感染症とアトピー性皮膚炎のかかわりについても述べたい.
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第2章 病態・疫学・診断基準・検査所見・合併症
眼合併症(白内障,他)

吉村 映里   広島赤十字・原爆病院 皮膚科
竹内  聡    九州大学大学院医学研究院皮膚科学教室
江ア 仁一   九州大学大学院医学研究院皮膚科学教室
古江 増隆   九州大学大学院医学研究院皮膚科学教室 教授

要旨
 アトピー性皮膚炎では,眼瞼炎や角結膜炎,円錐角膜,白内障,網膜剥離など,さまざまな眼合併症がみられ,その合併頻度は,全体で 25〜50% と報告されている.眼合併症のほとんどは眼瞼炎や角結膜炎であるが,白内障や網膜剥離を来した場合は著しい視力低下を招きうるため,注意が必要である.しばしば,ステロイド外用の副作用との異同が問題となる白内障の発症原因として,眼囲の?痒に対する機械的障害(掻破や叩打)が指摘されている.
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第3章 治療法
スキンケア

信藤  肇    広島大学大学院医歯薬学総合研究科皮膚科
秀  道広    広島大学大学院医歯薬学総合研究科皮膚科 教授

要旨
 アトピー性皮膚炎のスキンケアでは,皮膚の保湿と清潔,皮疹の悪化を防ぐ環境因子への配慮が重要である.保湿外用薬についてはエビデンスに基づき,寛解維持や併用するステロイド外用薬の減量の効果が報告されている.また,皮膚のバリア機能を発揮させるために,洗浄による保清も重要であるが,学校でのシャワー浴による効果が報告されている.今後,より効果的な保湿,保清,環境整備に関するエビデンスが求められる.

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第3章 治療法
ステロイド外用療法

大矢 幸弘  国立成育医療研究センター生体防御系内科部アレルギー科 医長

要旨
 アトピー性皮膚炎の治療において,ステロイド外用薬は増悪時における first line 選択薬であるが,適切な強さと適切な量を皮膚に塗布することが必要である.また,連日塗布により増悪期を脱したら,保湿剤を中心としたスキンケアで寛解維持を保つことが必要である.寛解維持期には従来からの reactive 療法と最近注目されている proactive 療法がある.いずれもステロイド外用薬を間欠的に使用するが,重症患者のケアには後者が向いている.

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第3章 治療法
タクロリムス外用療法

佐伯 秀久    東京慈恵会医科大学皮膚科学講座 講師

要旨
 アトピー性皮膚炎(AD)治療におけるタクロリムス外用療法の意義を理解するため,本薬剤のエビデンスと使用法について概説した.AD に対するタクロリムス軟膏の有効性は,過去の質の高い臨床試験の結果から十分に証明されている.また同様に,施行された大規模な安全性調査の結果から,安全性に大きな問題はないものと考えられる.タクロリムス軟膏の使用にあたっては,使用ガイダンスに則って適正に使うことが重要である.
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第3章 治療法
抗ヒスタミン薬

相馬 良直   聖マリアンナ医科大学皮膚科学教室 教授

要旨
 抗ヒスタミン薬はアトピー性皮膚炎の?痒を抑制する効果があるため,本症の治療に広く用いられている.皮膚炎を直接改善する効果は期待できないので,ステロイドを始めとした適切な外用療法を補助する薬剤と位置づけられる.一般に,重篤な副作用が少なく多くの症例で安全に使用できるが,抗コリン作用に関する禁忌に留意し,眠気,内服回数,患者の年齢,臓器障害の有無,薬剤相互作用などを考慮して,適切な薬剤を選択する.

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第3章 治療法
シクロスポリン内服療法

藤本  学  金沢大学医薬保健研究域医学系皮膚科学 准教授

要旨
 アトピー性皮膚炎に対するシクロスポリン(CyA)内服療法は,ヨーロッパを中心に 60ヵ国以上で承認されており,本邦でも 2008 年 10 月に保険適応が承認された.本邦において,アトピー性皮膚炎に保険適応のある唯一の内服免疫抑制薬である.アトピー性皮膚炎における CyA 内服療法についての報告は数多くあり,その有用性のエビデンスレベルも高い.本症における CyA 内服療法は,使用指針に準拠して投与すべきであるが,その要点に私見を加えて解説した.


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第3章 治療法
紫外線療法

加茂 敦子   順天堂大学大学院医学研究科環境医学研究所
森 建二   順天堂大学大学院医学研究科環境医学研究所 所長
          順天堂大学医学部附属浦安病院 院長

要旨
 アトピー性皮膚炎(AD)のかゆみは難治性であり,QOL の低下を招く一因であるため,かゆみの制御は治療上非常に重要である.臨床の現場において,紫外線療法が AD 患者の難治性かゆみに対し有効であることをしばしば経験する.本稿では,AD の病態(特にかゆみ)に対する紫外線療法の効果について,T細胞,表皮内神経線維,そして表皮におけるオピオイドペプチド−オピオイドレセプター系の発現に対する影響に着眼して概説する.
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第3章 治療法
アレルゲン除去食療法

山本 修一   佐賀大学医学部小児科 講師
濱崎 雄平   佐賀大学医学部小児科 教授

要旨
 アトピー性皮膚炎(AD)に対するアレルゲン除去食療法は,食物アレルギーの関与が明らかな AD 乳児に対しては有効である.血液検査に加え除去,負荷試験を行い,慎重に対象を選ぶ必要がある.成人 AD に対するアレルゲン除去食療法のエビデンスはない.AD 発症抑制を目的とした妊娠中の母親に対するアレルゲン除去食療法の効果は,報告により一定ではない.乳児に対する厳格なアレルゲン除去食療法は,AD 発症を抑制する可能性がある.
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第3章 治療法
アトピー性皮膚炎の治療と環境アレルゲンの関係 −そのエビデンスの検討−

中澤 卓也    国立病院機構相模原病院臨床研究センター診断・治療薬開発研究室 室長
秋山 一男    国立病院機構相模原病院 院長

要旨
 2009 年の『アトピー性皮膚炎診断ガイドライン』では,アトピー性皮膚炎における環境アレルゲン除去は補助療法として位置づけられている.今回 1991 年から 2009 年までの論文を検索し,アトピー性皮膚炎に対する環境アレルゲン除去と,免疫療法のエビデンスを紹介した.現時点で,アトピー性皮膚炎において環境アレルゲン除去が明らかに有効かどうか,結論は得られていない.免疫療法も同様であり,さらなる研究成果が待たれる.
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第3章 治療法
漢方療法

江ア 仁一   九州大学大学院医学研究院皮膚科学教室
古江 増隆   九州大学大学院医学研究院皮膚科学教室 教授

要旨
 アトピー性皮膚炎(AD)患者の増加およびステロイド忌避を訴える患者が厳然として存在していることから,漢方療法を始めとする西洋医学によらない治療法に対する患者からの需要が高まっている.それに伴い,漢方療法の効果に対する客観的評価として,科学的根拠に基づく医学(EBM)による評価が重要と考えられる.本稿では,過去の文献検索を行うことで,AD に対する漢方療法の有効性について検証した.
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第3章 治療法
心身医学療法

羽白  誠   はしろクリニック 院長

要旨
 アトピー性皮膚炎(AD)は心身症の病態が比較的よくみられる疾患である.同疾患の心身症の病態は大きく3つに分けられる.ストレスによる AD 発症,再燃,悪化,持続(狭義の心身症),AD に起因する不適応,AD の治療・管理への不適応である.治療は薬物療法と心理療法があるが,前者のほうがやりやすい.抗うつ薬や抗不安薬を用いることで,かゆみに対する苦痛などが和らげられる.

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第3章 治療法
EBMからみたアトピー性皮膚炎の民間療法について

中村晃一郎   埼玉医科大学皮膚科 教授

要旨
 アトピー性皮膚炎(AD)は慢性に経過する疾患であり,治療中に民間療法を経験する患者は多い.しかし,科学的根拠に基づく医学(EBM:evidence based medicine)からみた民間療法に対する評価は,決して十分ではない.エビデンスレベルに基づく解析が集積されない理由として,解析施設が限定されていること,その多くが実治療のみでプラセボを含まない評価であること,無作為化比較試対照験(RCT:randomized controlled trial)でないこと,脱落例の記載のないこと,統計学的に根拠が不十分であること,などが考えられる.また,民間療法の中には,皮膚炎の悪化や健康被害をもたらす報告が認められている.2008 年までの筆者らの調査で,本邦報告例でいわゆる不適切治療によって健康被害を生じた悪化事例が,74 例認められた.その多くは,ステロイド外用療法を否定する治療であった.EBM からみた民間療法の評価を充実させるためには,今後大規模な調査が必要であると考えられた.また,いわゆる不適切治療には,十分留意する必要があると思われた.
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第4章 具体的な管理
外用療法の説明の仕方

竹内  聡     九州大学大学院医学研究院皮膚科学教室
古江 増隆    九州大学大学院医学研究院皮膚科学教室 教授

要旨
 アトピー性皮膚炎(AD)の治療において,外用療法は最も基本的かつ重要な位置を占めるが,その具体的な方法,特に患者への説明に関してはあまり多くの記述がない.皮膚病変を考慮したうえでの処方の意図が,患者側には十分に伝わっておらず,十分な治療効果を上げていないと思われるケースもしばしばみられる.本稿では,外用治療の到達目標,特異的疾患マーカーの活用などを含めて,外用療法の説明の仕方を述べてみたい.

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第4章 具体的な管理
教育入院の指導と効果

山北 高志   山内ホスピタル皮膚科 医長
           藤田保健衛生大学医学部皮膚科 客員講師
松永 佳世子  藤田保健衛生大学医学部皮膚科 教授

要旨
 アトピー性皮膚炎(AD)患者の持つさまざまな悩みに対して,皮膚科医が限られた外来時間の中でそのすべてに対応することは困難である.特に,大学病院を受診するような患者は罹病期間が長かったり,ガイドラインを逸脱した不適切治療に固執し,難治化したりするケースも少なくない.そこで,藤田保健衛生大学病院皮膚科では月に1回,「アトピー性皮膚炎セルフケア教育入院」を行っている.本稿では,その具体的な方法と効果について述べたい.

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第5章 トピックス
かゆみと起痒物質

生駒 晃彦     京都大学大学院医学研究科皮膚科学
            Department of Dermatology, University of California, San Francisco

要旨
 これまでに知られている起痒物質の作用部位は,主に皮膚と脊髄に分けられる.ヒスタミンを始めとして皮膚の起痒物質は多数報告されているが,概して,皮膚表層に限定して作用したときにかゆみを生じやすい.脊髄においては,オピオイド,サブスタンスP,ガストリン放出ペプチドが注目されている.また,ブラジキニンのように,病態におけるかゆみ過敏により起痒性を獲得する物質もある.

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第5章 トピックス
かゆみと末梢神経

冨永 光俊   順天堂大学大学院医学研究科環境医学研究所
         Department of Neurobiology, Physiology and Behavior, University of California, Davis
森 建二   順天堂大学大学院医学研究科環境医学研究所 所長
          順天堂大学医学部附属浦安病院 院長

要旨
 かゆみは,病原体,昆虫,植物など,外部からの有害物に対する生体防御シグナルである.また,かゆみはさまざまな皮膚疾患において最も多い臨床的な愁訴である.全身性疾患においてかゆみを伴う場合があり,かゆみは皮膚を含めた身体の異常を知らせるシグナルでもある.本稿では,アトピー性皮膚炎(AD)のかゆみの研究から得られた最新の知見を中心に,かゆみ過敏・増悪に関与する皮膚末梢神経の増生機序について概説する.

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第5章 トピックス
フィラグリンとアトピー性皮膚炎

秋山 真志   名古屋大学大学院医学系研究科皮膚病態学分野 教授

要旨
 2006 年以降,我々は日本人のフィラグリン(FLG)遺伝子変異を網羅的に同定し,日本人アトピー性皮膚炎(AD)患者の少なくとも 27% では,FLG 遺伝子変異がその発症因子となっていることを明らかにした.FLG 遺伝子変異を有する患者では,フィラグリンの減少による皮膚バリア障害の結果,アレルゲンの経皮的侵入が増加し,アレルゲン感作が亢進し,AD を発症すると考えられる.

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第5章 トピックス
免疫と皮膚炎−最近の進歩−

椛島 健治   京都大学大学院医学研究科皮膚科学 准教授

要旨
 生体は細菌,ウイルス,真菌などの微生物や外来異物に常時曝露されているが,皮膚の免疫システムを介して巧妙に防御している.ところが,免疫は必ずしも生体にとって都合が良いわけではなく,過剰な免疫応答は自己障害を引き起し,アトピー性皮膚炎(AD)もその1つである.AD の病態は免疫グロブリンE(IgE)高値,好酸球増多などの2型ヘルパーT(Th2)型の免疫・アレルギー異常や,バリア機能,かゆみ異常,環境要因,遺伝素因などが複雑に絡み合っており,その詳細は不明の点が多かった.本稿では,AD 発症に関するバリア機能,T細胞,樹状細胞(DC)の最近の話題について取り上げ,発症機序について改めて考えてみたい.

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第5章 トピックス
微小電極法によるかゆみ神経の同定

蜂須賀 淳一   九州大学大学院医学研究院皮膚科学教室

要旨
 皮膚はバリアーとしての機能だけでなく,感覚器として大きな役割を担っている.単にものに触れたかどうかだけではなく,さまざまな情報を感じとる臓器である.かゆみはさまざまな皮膚疾患で生じる症状であるが,かゆみを伝えるメカニズムは不明な点が多い.本稿では,末梢神経レベルでかゆみ信号を記録するツールとなる,微小電極を用いた神経生理学的測定法を解説する.

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第7章 ガイドライン
『アトピー性皮膚炎診療ガイドライン』を上手に使いこなす

古江 増隆   九州大学大学院医学研究院皮膚科学教室 教授

要旨
 アトピー性皮膚炎(AD)の標準治療としての診療ガイドラインの意義は大きい.「ステロイドは怖い」という考え方が社会通念となっている現状では,「しっかり塗ってください」と説明をしても,ほとんどの患者は正しく外用してくれない.患者の目線に立った具体的な説明が必要である.本稿では,ガイドラインの変遷と具体的な要点をまとめた.

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