要旨

最新医学 別冊 新しい診断と治療のABC 17/呼吸器 4
肺炎



第1章 肺炎の定義・分類と疫学
定義・分類

斎藤  厚 琉球大学大学院医学研究科感染病態制御学講座分子病態感染症学分野 教授

要旨
  近年の肺炎の病態と治療の考え方は大きく変貌している.確実なエビデンスに基づいた早期のエンピリックセラピーが基本である(evidence based chemotherapy).しかし,起炎生物を確定しての治療(pathogen oriented chemotherapy)が重要であることはもちろんであり,迅速診断法が強く求められているゆえんである.  宿主と病原体との関連で肺炎の分類は大きく異なるが,肺炎は日常診療上最も普遍的な疾患であり,適切な治療で治癒せしめうる感染症であることを念頭に最新の動向を充分認識して治療にあたる必要がある.

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第1章 肺炎の定義・分類と疫学
疫 学

水之江俊治 大分大学医学部内科学第二講座
那須  勝 大分大学医学部内科学第二講座 教授

要旨
 細菌性肺炎の発生頻度は昔とほとんど変わりはない.抗菌薬使用以前の時代に比べて治療は容易になったとはいえ,易感染宿主,高齢者における死因頻度は依然として高い.市中肺炎の病原体は,肺炎球菌,インフルエンザ菌,マイコプラズマなどが挙げられ,院内肺炎では緑膿菌,肺炎桿菌などのグラム陰性桿菌,メチシリン耐性ブドウ球菌,嫌気性菌,さらに免疫不全症では真菌やサイトメガロウイルスが関与する.近年では,抗菌薬の使用により,ペニシリン耐性肺炎球菌,ESBLs 産生グラム陰性桿菌などの新たな耐性菌が生じ,世界的にも重要な問題になっている.

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第2章 肺炎の病理・病態生理
肺感染症の病理所見

北市 正則 京都大学医学部附属病院病理部 助教授
柳  重久 京都大学医学部附属病院病理部(宮崎大学医学部大学院派遣学生)
Angela Chong Senior Consultant Histopathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Tan Tock Seng Hospital, Singapore
Paul Chui Director, Centre for Forensic Medicine, Health Sciences Authority, Singapore

要旨
 肺感染症は病因微生物の種類別から,細菌性,結核性,真菌性,ウイルス性などに分けられる.感染症は原因微生物が診断できると治療可能な場合が多く,治療の観点からは病因微生物によって分類するのが最も良い.病変分布からは肺感染症は発症時期には一側性であることがほとんどであるが,ウイルス性肺炎,ニューモシスチス・カリニ肺炎などでは発症の時期から両側性の肺病変を来す.肺胞領域を侵す肺感染症では菌血症による進展を除けば,病変の主体は間質ではなく,気腔内に存在する.この所見が肺感染症の病理診断の原則である.病因別の病名が同じであっても,病理組織学的所見は微生物の量と個体の防御機能,免疫能との関係を反映し,病理スペクトラムは広く,特発性間質性肺炎群での病変パターンによって肺病変を分類する立場もある.生検標本からの正確な診断の重要性は言うまでもないが,ステロイド・免疫抑制剤が投与された症例では複合感染が起こることが多く,肺生検・手術材料からの知見とともに,剖検症例からの知見を今後の診療に役立てる継続した努力が必要である.

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第2章 肺炎の病理・病態生理
病態生理

五十嵐尚志 杏林大学医学部附属病院第一内科
後藤  元 杏林大学医学部附属病院第一内科 教授

要旨
 肺はガス交換のため直接外気に交通しており,日々多くの病原微生物に暴露されている.呼吸器系にはさまざまな免疫防御機構が備わっているが,肺炎の成立には,病原微生物と免疫機構との間でさまざまな病態が生じていると考えられる.本稿では呼吸器系の免疫防御機構をまず述べ,肺炎発症の病態生理を代表的な原因菌である肺炎球菌とマイコプラズマ,レジオネラを取り上げ,細菌の付着にかかわる受容体や病原性因子などの病態生理を概説する.

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第2章 肺炎の病理・病態生理
病 因

賀来 満夫 東北大学大学院医学系研究科病態制御学講座分子診断分野 教授

要旨
 肺炎の原因となる起炎病原体の種類は一般細菌をはじめ,マイコプラズマ,クラミジア,ウイルス,真菌など多岐にわたっている.肺炎は発症要因や患者背景により市中肺炎,院内肺炎,誤嚥性肺炎,高齢者肺炎などに大きく分類されるが,それぞれの肺炎により起炎病原体の種類や頻度などの疫学的特徴には違いが認められており,それぞれの特徴を理解していくことが重要である.

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第3章 肺炎の診断
診 断

大野 秀明 長崎大学大学院医歯薬学総合研究科感染分子病態学講座病態生理制御学分野
河野  茂 長崎大学大学院医歯薬学総合研究科感染分子病態学講座病態生理制御学分野 教授

要旨
 肺炎は,一般社会生活を営む人に起る市中肺炎と,何らかの疾患のため入院加療を行っている者に認められる院内肺炎に分けられる.これら肺炎の診断は,臨床症状,画像所見,検査所見などを総合的に判断してなされるが,発病要因や原因微生物の頻度など異なる点に注意しなければならない.また,効果的な化学療法を施行するために,臨床的診断のみでなく病因診断(原因菌検索)も積極的に行うようにする.さらに,我が国でも市中肺炎,院内肺炎の診療ガイドラインが発表されており,一定の見解が示されている.

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第3章 肺炎の診断
検査所見(病因診断)

舘田 一博 東邦大学医学部微生物学 講師

要旨
 肺炎患者への対応において病原体診断は重要である.塗抹鏡検は古典的な方法ではあるが,良質な検体を熟練した者が観察することにより臨床上重要な多くの病原体を推定することができる.培養検査,血清診断は迅速性には劣るが,今日においても最も普及した検査法である.最近になって,レジオネラ,肺炎球菌を対象とした尿中抗原検出法,迅速性・特異性の改善された遺伝子診断法が開発され注目されている.肺炎を正しく診断するためには,各検査法の特徴をよく理解した上で検査を選択・実施する必要がある.

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第3章 肺炎の診断
画像所見

村山 貞之 琉球大学大学院医学研究科放射線医学分野 教授

要旨
 近年の画像診断技術の進歩により,胸部X線写真上では判読しにくかった小さな浸潤影や陰影の性状などを,CT 検査によって詳細に把握することができるようになった.高分解能 CT により病変分布を小葉中心性,汎小葉性,気管支血管束肥厚,非区域性分布,血行性ランダム分布に分類できる.また,病変の濃度・形状より consolidation,スリガラス陰影,結節に分類できる.これらの画像所見と病原体の特性と宿主の免疫状態の情報を加味し,起炎病原体を絞っていく.

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第3章 肺炎の診断
鑑別診断

石田  直 財団法人倉敷中央病院呼吸器内科 主任部長

要旨
 肺炎を診断する上では,まず肺炎様の陰影を呈する非感染性の疾患を鑑別する必要がある.細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別は,日本呼吸器学会ガイドライン鑑別点を用いると,若年者においては鑑別しやすいが高齢者では困難な例も見られる.免疫不全患者に見られる真菌やカリニ,サイトメガロウイルスなどによる肺炎や抗酸菌性の肺炎では,患者背景や臨床症状より疑って病原体に特異的な検査を施行する必要がある.

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第4章 肺炎の管理・治療
管理・治療

永武  毅 長崎大学熱帯医学研究所感染症予防治療分野 教授

要旨
 肺炎患者の管理・治療で重要なのは,まず呼吸不全,心不全の有無,基礎疾患の状況に応じた全身管理であり,次いで細菌感染症ではグラム陰性菌でのエンドトキシンにも注意が求められる.院内肺炎ではMRSAや緑膿菌などの耐性菌感染症が問題となってきたが,今日,市中肺炎でもペニシリン耐性肺炎球菌(PRSP)の割合が肺炎球菌性肺炎で増加しており,抗菌化学療法を困難なものとしている.院内肺炎と市中肺炎の両方で感染予防策の重要性が強調される時代である.

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第4章 肺炎の管理・治療
薬物療法・選択基準

二木 芳人 川崎医科大学呼吸器内科 講師

要旨
 肺炎の治療における抗菌薬の選択は,重症例でのエンピリック・セラピーを除いて,必ず起炎菌を想定して行うことが重要である.抗菌薬はただ単に抗菌活性のみでなく,その体内動態や病巣内移行性,さらには安全性や宿主状態をも加味して選択する.耐性菌の関与する機会の増している昨今,類似の同系統の抗菌薬でも特定の菌に対しては優劣が明らかであり,この点も考慮した注意深い選択が求められる.選択と同時にその使用量,使用法に関する検討も重要である.

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第4章 肺炎の管理・治療
治療薬剤

比嘉  太 琉球大学大学院医学研究科感染病態制御学講座分子病態感染症学分野

要旨
 適切な抗菌薬の選択には起炎微生物の特定と薬剤感受性,患者の病態を把握する必要がある.薬剤の選択には臨床的ブレイクポイント MIC が指標となりうる.さらに,適正な投与法の設定には薬力学特性を考慮する.アミノ配糖体系薬やフルオロキノロン系薬は総投与量が一定であれば,安全性が担保されている範囲内で1日の投与回数が少ない方が望ましい.一方で,beta-ラクタム系薬やマクロライド系薬は有効血中濃度を維持する時間ができるだけ長くなるように分割投与することが望ましい.

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第4章 肺炎の管理・治療
治療薬剤の副作用

比嘉  太 琉球大学大学院医学研究科感染病態制御学講座分子病態感染症学分野

要旨
 治療の目的で投与された抗菌薬で副作用を発症させることは重大な問題である.副作用を防止するには問診,患者の病態に応じた投与量の調整,治療薬物モニタリング(TDM)が必要である.万一の副作用発現時にも早期に発見し,適切に対処することが必要である.マクロライド系薬,フルオロキノロン系薬は他の薬物との相互作用が少なくない.特に QT 延長をもたらす薬剤との併用は禁忌である.

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第4章 肺炎の管理・治療
補助療法・理学療法

永武  毅 長崎大学熱帯医学研究所感染症予防治療分野 教授

要旨
 肺炎の補助療法・理学療法は適正な抗菌化学療法に加えて,患者の全身管理と治癒の促進を目的に行うものである.種々の薬物療法とともに,重症病態でのステロイド投与などではかなり経験的な臨床使用がなされている.口腔ケアを含む理学療法では再感染防止や院内感染防止をも視野に入れつつ,慢性呼吸器疾患患者での呼吸器リハビリが新しい治療法としての分野を開拓しているのである.

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第4章肺炎の管理・治療
ワクチン

永武  毅 長崎大学熱帯医学研究所感染症予防治療分野 教授

要旨
 今日,呼吸器感染症およびその周辺領域の重症感染症をターゲットにしたワクチンの臨床応用ではインフルエンザ(ウイルス),肺炎球菌,インフルエンザ菌 type b(Hib)などに対するワクチンが欧米を中心に評価が得られている中で,国内においても急速にこれらへの問題意識の高まりが見られる.インフルエンザ流行時の超過死亡が社会問題化する中で,2000 年前後でインフルエンザワクチンに関してはハイリスクグループを中心とする接種率の向上が見られ,社会的受け入れは極めてスムーズに展開している.一方,肺炎球菌の 23 価ワクチンについては高齢者を中心に除々にではあるが接種者が増加しつつある.

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第4章 肺炎の管理・治療
外科療法−肺化膿症,膿胸−

中村 治彦 東京医科大学第一外科 講師
加藤 靖文 東京医科大学第一外科
加藤 治文 東京医科大学第一外科 教授

要旨
 肺の炎症性疾患のほとんどは抗生物質によって治癒するが,一部の特殊な病態では外科的処置なくして治癒が困難である.肺化膿症では膿瘍のドレナージが有効な場合があり,肺分画症や気管支拡張症などに続発し,感染を繰り返す場合は肺切除の適応となる.急性膿胸では速やかに適切な膿胸腔持続ドレナージを行うべきである.慢性膿胸は外科手術以外での根治は困難で,個々の症例に最適の術式を選択する必要がある.

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第4章 肺炎の管理・治療
経過・予後

古西  満 奈良県立医科大学感染症センター
三笠 桂一 奈良県立医科大学感染症センター 助教授

要旨
 肺炎治療開始後には治療効果と副作用とについて定期的に評価する.治療効果判定の指標では発熱と白血球数・C反応性タンパク質(CRP)値が重要であるが,総合的に判断する.治療効果が見られない場合には性急に治療薬を変更するのではなく,治療効果を認めない原因を明らかにすべきである.肺炎は現在でも死亡率の高い感染症であり,市中肺炎で 10% 前後,院内肺炎で 20〜50% の死亡率であり,その予後を予測するシステムが構築されている.

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第4章 肺炎の管理・治療
医療経済

朝野 和典 大阪大学医学部附属病院感染制御部 助教授

要旨
 医療経済学を考えるときに,医療制度がどのようなものであるか,という視点が大切である.将来,包括医療制度が導入される予定であるが,感染症診療にとっては大きな問題がある.広域で抗菌活性の強い抗菌薬を選択することが医療収益につながることになれば,貴重な抗菌薬に対する耐性菌の増加が抑止できなくなるからである.このように感染症にとって医療経済は大きなインパクトを与える.医療制度の変化による耐性菌の増加を抑制するための対策を講じることが緊急の課題である.

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第5章 肺炎のガイドライン
市中肺炎のガイドライン

松島 敏春 川崎医科大学呼吸器内科 教授

要旨
 日本呼吸器学会の肺炎診療ガイドラインである『成人市中肺炎診療の基本的考え方』の要点を解説した.科学的根拠や諸外国のガイドラインを参考としたが,日本の医療状況を考慮し,独自のガイドライン作成を目指した.そしてこのガイドラインは,成人市中肺炎診療の一つの指標であり,決して義務づけるものではないことを明記した.また,このガイドラインはすでに改正すべき時期を迎えており,より良いガイドラインとなることを期待する.

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第5章 肺炎のガイドライン
院内肺炎のガイドライン

松島 敏春 川崎医科大学呼吸器内科 教授

要旨
 日本呼吸器学会の「呼吸器感染症に関するガイドライン」の第2番目として,2002 年に発表した『成人院内肺炎診療の基本的考え方』の要点を解説した.市中肺炎のガイドラインは多いが,院内肺炎のガイドラインは少なく,アメリカ胸部学会(ATS)のガイドラインが知られているのみである.日本呼吸器学会のガイドラインでは,はじめて免疫不全時や人工呼吸管理下の肺炎など,広範な内容を含んでいる.有用性については今後の検証を待たねばならない.

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第6章 特殊病態の肺炎の診断と治療
SARS

川名 明彦 国立国際医療センター呼吸器科 医長

要旨
 重症急性呼吸器症候群(SARS)の流行は世界で 8,000 人以上の感染者と 700 人以上の死者を出して終息した.しかし再流行の可能性も懸念されている.日本はほとんど感染被害を受けなかったが,それゆえ我々は本疾患の診療経験がない.本項では,感染被害を受けた国からの報告をレビューし,その臨床像(症状,検査所見,画像所見)について概説した.まだ有効性の確認された治療法のない本疾患において特に重要と思われる感染対策について若干詳しく触れた.

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第6章 特殊病態の肺炎の診断と治療
HIV 感染者に見られる肺炎

照屋 勝治 国立国際医療センター エイズ治療・研究開発センター 専門外来医長

要旨
 HIV 感染症に合併する肺炎の鑑別は多岐にわたるが,罹患率から最も重要な疾患はカリニ肺炎,細菌性肺炎,そして結核である.免疫不全の進行に伴い免疫応答の減弱から,しばしば非典型的病態に遭遇するため,診断に苦慮することもしばしばである.また複数の疾患が合併する率が高いことにも注意が必要である.

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第6章 特殊病態の肺炎の診断と治療
MRSA 肺炎

前崎 繁文 埼玉医科大学感染症科・感染制御科 教授

要旨
 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)は多くの抗菌薬に耐性を示す薬剤耐性菌として院内感染を発症する.MRSA 感染症としては敗血症,肺炎,深部膿瘍,皮膚感染症などがあるが,喀痰検査にて MRSA が分離される症例の多くは定着菌であり,院内感染対策の対象とはなるが,治療の対象にはならない.MRSA 肺炎の治療にはバンコマシン,テイコプラニン,アルベカシンなどの抗 MRSA 薬が投与されるが,より優れた臨床効果と副作用の軽減を目標として血中の薬剤濃度を測定する治療薬物モニタリング(TDM)は,今後ますます重要となる医療経済の点からもその価値は高いものと考えられる.

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第6章 特殊病態の肺炎の診断と治療
レジオネラ肺炎

健山 正男 琉球大学大学院医学研究科感染病態制御学講座分子病態感染症学分野 講師

要旨
 レジオネラは細菌ではあるが他の細菌にはないユニークな特徴を有し,本症の特殊病態を理解することが重要である.本邦における感染の特徴は欧米と異なり循環式浴槽や温泉地での集団感染が多い.診断法としては尿中抗原検出法は有用性が高く主流となっている.  治療薬は我が国でもニューキノロンの静注薬が第1選択薬として使用できるようになり,予後の改善が期待されている.欧米では肺炎の起炎菌として重要であるが,本邦においても決してまれな肺炎ではなく常に念頭において治療を行うことが必要である.

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第6章 特殊病態の肺炎の診断と治療
人工呼吸器関連肺炎(VAP)

相馬 一亥 北里大学医学部救命救急医学 教授

要旨
 人工呼吸器関連肺炎(VAP)は気管挿管により人工呼吸開始 48 時間以降に発症した肺炎で,気管挿管4日以内と5日以降の発症時期で,それぞれ早期および晩期 VAP に分類される.気管挿管チューブカフ上に貯留した口腔分泌物の気道内への吸引が発症機序として重要である.早期診断,早期治療が予後の改善に有効である.VAP のリスク因子の回避が最も重要である.

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第6章 特殊病態の肺炎の診断と治療
誤嚥性肺炎

関沢 清久 筑波大学臨床医学系呼吸器内科 教授

要旨
 誤嚥性肺炎は,多くの場合脳血管障害に関連する嚥下機能障害をもとに高齢者に発症する肺炎である.口腔−咽頭分泌物や胃液の繰り返す不顕性誤嚥が発症要因として重要なことより,肺炎の発症は嫌気性菌とグラム陰性桿菌の混合感染による.治療は抗菌薬と予防が主となる.

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