要旨

最新医学 別冊 新しい診断と治療のABC 21/神経2
頭痛 改訂第2版


第1章 概念・定義と疫学
概念と分類

濱田 潤一   北里大学神経内科学 教授
          北里研究所病院神経内科 部長
          北里研究所病院頭痛センター センター長

要旨
 頭痛の診療や臨床研究,また薬剤の治験などに『国際頭痛分類』が使用されるようになり,診断の標準化が以前とは比較にならぬほど進展している.頭痛の疾患概念自体も,病態生理の解明や,診断の補助検査法の進歩に伴い,より明確なものになりつつある.現在改訂されつつある新しい『国際頭痛分類』により,いまだ明確でない病型の頭痛が,さらに明確に扱われ,さらに治療法の進歩につながる.

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第1章 概念・定義と疫学
疫学:有病率・支障度・経済的損失

間中 信也    温知会間中病院 院長

要旨
『国際頭痛分類』初版が1988年に発表され,日本でもそれに準拠した疫学調査が行われた.その結果,15歳以上日本人における慢性頭痛有病率は約40%(片頭痛8.4%,緊張型頭痛22.3%,その他9%)であり,本邦の頭痛人口は4,000万人,片頭痛は840万人いると推定された.片頭痛の約74%の人に生活支障があることが分かった.一方,医療経済学的アプローチにより,慢性頭痛が社会的かつ経済的にかなりの損失をもたらしている実態が明らかとなった.

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第2章 診療のすすめ方
問診と診察

平田 幸一   獨協医科大学神経内科 教授

要旨
 頭痛の診断には問診が重要なのは言うまでもない.患者は頭痛があってもそれをうまく表現できない,さらには今までの頭痛歴や家族の頭痛の有無など表現できないどころか,いろいろな手法を駆使しないと引き出すことすらできない.問診を円滑に実施するためには,患者の訴えを基本にしながらも,各種頭痛の全体的,かつその頭痛に特徴的な部分に関する知識につき,『国際頭痛分類第2版』(ICHD−U)を頭に刻みこませておき,キーポイントを押さえた質問を多用し,診断に結びつける.

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第2章 診療のすすめ方
問診票,頭痛ダイアリーなどの診断補助ツール

五十嵐 久佳   富士通クリニック内科(頭痛外来)

要旨
 多忙な日常診療の中で効率良い頭痛診療を行うための診断補助ツールが開発されている.片頭痛スクリーナーはプライマリ・ケア医が片頭痛を診断するための補助となり,HIT−6,MIDAS質問票を用いて患者の支障度を把握することは,患者−医師間のコミュニケーションの向上,治療導入への判断材料としても有用である.頭痛ダイアリーはより正確な情報を収集し,頭痛医療の質を向上させるために重要なツールである.

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第2章 診療のすすめ方
一次性頭痛の診断(片頭痛,緊張型頭痛など)

北見 公一    北見クリニック 院長

要旨
 一次性頭痛の診断のすすめ方を解説する.片頭痛,緊張型頭痛,群発頭痛の診断を押えておくと,一次性頭痛のほとんどを診断できる.ただし,診断名は同じでも内容がさまざまなバリエーションを持つこともあり,頭痛診断という一面のみではなく,一人の人間が社会生活を送っていくうえで健康を害する病態の1つとして,一次性頭痛をとらえることが重要と思われる.頭痛が慢性化した場合には,背景に睡眠障害があることを疑う必要がある.

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第2章 診療のすすめ方
二次性頭痛の種類と診断

立花 久大  兵庫医科大学内科学講座総合診療科 主任教授

要旨
 頭痛患者の診療では,詳細な問診と診察にて二次性頭痛が疑われる場合,必要な補助検査を実施し,診断を確定する.数多く存在する二次性頭痛の原因の中で,危険な二次性頭痛を見落とさないことが重要である.特に,くも膜下出血,脳動脈解離を含む脳血管障害,髄膜脳炎(特にヘルペス脳炎),巨細胞性動脈炎,急性緑内障などは,迅速な治療を必要とする疾患であり,速やかな診断確定と適切な治療を行う必要がある.

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第2章 診療のすすめ方
くも膜下出血・解離性動脈瘤

米田 浩     山口大学大学院医学系研究科脳神経外科 助教
鈴木 倫保   山口大学大学院医学系研究科脳神経外科 教授

要旨
 くも膜下出血(SAH)発症時の頭痛は,“突然発症かつ生涯で感じたことがない頭痛(worst headache of life)”や“雷鳴頭痛(thunderclap headache)”と表現される.しかしながら,そのような頭痛で発症する患者は約80%であり,軽症発症の場合,頭痛を主訴に歩いて外来を受診するケースも多い.頭痛の患者は,少なくとも頭部CTを施行すべきである.また,脳動脈解離の発症時の症状として,同側の頭痛や後頸部痛のみならず,めまいが主訴であることもあることに留意しなければならない.

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第3章 片頭痛
概念・分類と診断基準

鈴木 則宏    慶應義塾大学医学部神経内科 教授

要旨
 片頭痛は日常生活に支障を来す一次性頭痛であり,“前兆のない片頭痛”と“前兆のある片頭痛”に大別される.“前兆のない片頭痛”は特異的な拍動性の頭痛と随伴症状を伴う頭痛である.一方,“前兆のある片頭痛”は,頭痛に先行あるいは同時に進行する特徴的な一過性の神経局所症状を伴う.片頭痛は予兆期,前兆期,頭痛発作期,回復期の各経時的臨床ステージに分類される.片頭痛は『国際頭痛分類第2版』(ICHD−U)により分類・診断されるが,『国際頭痛分類第3版』の完成に向けて,『国際頭痛分類第3版(ベータ版)』(ICHD−Vβ)が近々国際頭痛学会から公開される予定である.
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第3章 片頭痛
片頭痛の発症機序・病態生理・遺伝子変異

飯塚 高浩   北里大学医学部神経内科学 講師

要旨
 片頭痛の病態は主に三叉神経血管説で,前兆は皮質拡延性抑制(CSD)によって説明されている.最近では,遺伝子変異ノックインマウスにより,CSD の閾値低下や拡延速度の上昇,あるいは深部皮質下に波及する拡延性抑制の存在も示され,片麻痺性片頭痛発作で見られる遷延性意識障害や運動麻痺は,脳深部に拡がる拡延性抑制と関係していると推測されている.しかし,片頭痛の発生源が脳幹上部にあるのか,痛みの起源が中枢由来か末梢由来かは,結論が出ていない.

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第3章 片頭痛
急性期治療

竹島多賀夫      寿会富永病院神経内科・頭痛センター 副院長
菊井 祥二      寿会富永病院神経内科・頭痛センター 副部長

要旨
 片頭痛の急性期治療には,単純鎮痛薬,非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs),トリプタン,エルゴタミンなどがある.特異的治療薬であるトリプタンは,現在,我が国では5種類が使用でき,経口錠,口腔内崩壊錠(速溶錠),点鼻薬,注射薬の剤形がある.頭痛発作早期の使用が推奨される.服薬タイミングの工夫,ブランドの選択,用量の調整,鎮痛薬の併用などにより奏効率が改善する.制吐薬の積極的使用,併用も重要である.個々の片頭痛患者の最適な治療を実施することが肝要である.

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第3章 片頭痛
片頭痛予防療法

今井 昇   静岡赤十字病院神経内科 部長

要旨
 急性期治療のみでは生活に支障を来す場合や,薬物乱用頭痛に陥る危険が高い場合は,薬物療法を中心とした予防療法を行う.2010 年にバルプロ酸が,2012年にプロプラノロール,アミトリプチリンが片頭痛予防薬の保険適応となり,本邦の片頭痛予防薬を取り巻く状況は大きく変わってきた.本稿では,この状況の改善を片頭痛に悩む患者に還元できるように,予防薬の使い方,効果が得られないときの治療戦略について,具体的に解説する.


訂正
p123 4.ロメリジンの項目の冒頭
「かつては保健適応があったため、本邦で予防薬の第1選択薬として使用されていた薬剤である。」を
「他の主な予防薬に先駆けて保険適応があったため、かつては本邦で予防薬の第1選択薬として使用されていた薬剤である.」に訂正します。

誤読されやすい文章で関係の皆様にご迷惑をおかけしましたことお詫び申し上げます。

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第3章 片頭痛
慢性片頭痛

柴田 護   慶應義塾大学医学部神経内科 専任講師

要旨
 慢性片頭痛は『国際頭痛分類第2版』(ICHD−U)付録診断基準(2006年)によって定義されており,Silbersteinらが提唱した変容片頭痛を参考に作られた疾患概念である.基本的な病像は,1ヵ月に15日以上頭痛があり,そのうち8日以上に片頭痛としての性質を有する頭痛が存在する状態である.片頭痛慢性化のメカニズムは不明であるが,肥満・うつなどの気分障害・睡眠時無呼吸など是正可能な危険因子が判明しているため,これらが認められた場合には,治療介入を試みるべきである.薬物治療については,バルプロ酸やトピラマートのエビデンスレベルが高い.トピラマートは複数のプラセボ対照ランダム化臨床研究で薬効が実証されているが,我が国では片頭痛に対する適応を取得しておらず,めまいや異常感覚などの副作用も多い.また,大規模な臨床研究によって,A型ボツリヌス毒素(BoNT−A)が慢性片頭痛に有効であることが最近明らかになった.

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第3章 片頭痛
月経関連片頭痛

海野 佳子   河北医療財団河北総合病院神経内科 部長代理

要旨
 片頭痛は女性に多い疾患で,女性片頭痛患者の多くは月経に関連して片頭痛発作が起る.月経時期に起る片頭痛には,純粋月経時片頭痛と月経関連片頭痛がある.月経時の片頭痛発作は,それ以外の時期と比較して,より重症で持続が長く,治療薬が効きにくく,生活支障度が高く,再燃が多い.月経時の片頭痛発作にはトリプタン製剤が勧められるが,トリプタン製剤単独で効きにくい場合は,非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)の併用を考慮する.

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第4章 緊張型頭痛
分類と診断基準

工藤 雅子    岩手医科大学内科学講座神経内科・老年科分野 講師
寺山 靖夫    岩手医科大学内科学講座神経内科・老年科分野 教授

要旨
 緊張型頭痛は一次性頭痛の中で最も頻度が多い疾患である.Commonな疾患であるために,時に重要視されない傾向にあるが,慢性緊張型頭痛は患者の QOL を障害する疾患としても知られており,適切な治療を必要とする.『国際頭痛分類第2版』の分類および診断基準を正しく理解することにより適切な診断および治療の選択が可能となり,患者の QOL 改善につながる.

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第4章 緊張型頭痛
病態と治療法

清水 利彦    慶應義塾大学医学部神経内科 専任講師

要旨
 頭痛は,日常診療の場でよく遭遇する症状であり,原因疾患も多岐にわたる.本稿は,緊張型頭痛に焦点を絞り,その病態および治療法について説明するものである.緊張型頭痛の病態については不明な部分が多いが,疲労,姿勢異常,過緊張および頸椎病変などにより,頭頸部筋肉の緊張が高まり,さらに精神的ストレスが影響し頭痛を誘発すると考えられている.治療法には,鎮痛薬,筋弛緩薬,抗不安薬,抗うつ薬などの薬物療法のほか,認知行動療法,後頸部指圧,percutaneous electrical nerve stimulation,および鍼灸治療も有効されている.

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第5章 群発頭痛(三叉神経・自律神経性頭痛)
分類と診断基準

瀧川 洋史     鳥取大学医学部医学科脳神経医科学講座脳神経内科学分野
古和 久典     鳥取大学医学部医学科脳神経医科学講座脳神経内科学分野 准教授
中島 健二     鳥取大学医学部医学科脳神経医科学講座脳神経内科学分野 教授

要旨
 群発頭痛は,一側性の眼窩部を中心に,前頭・側頭部に「眼球をえぐられるような」と表現されるような激烈な頭痛に結膜充血,流涙,鼻閉,発汗などの自律神経症状を伴い,群発期と寛解期が存在することが特徴である.『国際頭痛分類第2版』(ICHD−U)では,近縁疾患と共に一次性頭痛の中の“群発頭痛および三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)”に分類されている.群発期には連日の頭痛発作に襲われ,日常生活への影響が大きく,適切な診断と治療が重要である.
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第5章 群発頭痛(三叉神経・自律神経性頭痛)
病態と治療法

松森 保彦    広南会広南病院頭痛外来 医長

要旨
 群発頭痛を代表とする三叉神経・自律神経性頭痛(TACs)は,三叉神経領域の疼痛に自律神経症状を伴う頭痛症候群である.TACs は有病率こそ低いが,頭痛強度は強く日常生活への影響度も高い.現時点ではその病態生理についてはいまだ十分に解明されていないが,『国際頭痛分類』では頭痛発作頻度や持続時間などにより分類が行われ,一部では有効な治療法が確立されており,患者の QOL 向上につながっている.

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第6章 一次性雷鳴頭痛
診断・病態と治療

神吉 理枝    大阪市立総合医療センター神経内科 副部長

要旨
 雷鳴頭痛(thunderclap headache)とは,突発性の激しい頭痛で,発症時あるいはその1分以内に痛みのピークに達するとされる.雷鳴頭痛は,さまざまな重篤な疾患により引き起され,基礎疾患の徹底した検索が重要となる.原因となる器質性疾患のすべてが否定された場合において,初めて一次性雷鳴頭痛(primary thunderclap headache)と診断される.その病態は解明されておらず,確立された治療法はないが,一般的に予後は良好で,再発も少ないとされている.

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第7章 薬物乱用頭痛
発症メカニズムと治療法

山根 清美     太田熱海病院脳神経センター神経内科 センター長

要旨
 薬物乱用頭痛(MOH)は急性期頭痛治療薬の飲み過ぎにより起る頭痛である.その発症メカニズムとして,遺伝的側面,末梢,および中枢の伝達物質と受容体の変化,下降性痛覚抑制系の機能低下,鎮痛薬の慢性投与による大脳皮質拡延性抑制の閾値低下,などの学説がある.MOH の治療は,@患者への説明,A原因薬物の中止,B原因薬物中止後の反跳頭痛に対する治療,C予防薬の投与,などがあり,これらの治療法の組み合わせが効果的と言える.

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第8章 特発性低髄液圧性頭痛
診断と治療

喜多村孝幸    日本医科大学武蔵小杉病院脳神経外科 部長

要旨
 低髄液圧症候群は,腰椎穿刺や脊椎麻酔後に穿刺部からの髄液の漏出によって低髄液圧となり,著明な起立性頭痛を生じる病態である.一方近年,外傷後や特発性に髄液が漏出し,髄液圧は正常であるが硬膜外血液パッチ(EBP)を施行すると著効を示すケースが多数報告され,“脳脊髄液減少症”という疾患名で診断・治療が行われている.本稿では,低髄液圧症候群,脳脊髄液減少症の関連と,今後の診断と治療上の問題点について詳述した.

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第9章 小児・思春期の頭痛
種類・診断と治療

藤田 光江    筑波麓仁会筑波学園病院小児科
           東京クリニック小児・思春期頭痛外来

要旨
 頭痛を訴える小児に対し,幼児から思春期までの発達段階を考慮した診療が重要である.生活に支障がある一次性頭痛は,強い頭痛で時に嘔吐を伴う片頭痛であり,正しい診断と対処法の教育が必要となる.一方,年少時からたまに片頭痛発作のあった小児が,思春期に連日性頭痛を訴え,不登校を来すことがある.慢性化の場合,頭痛の診断・治療の見直しと,心身医学的な対応も必要であり,家族,学校関係者の理解と協力が必須である.

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第10章 非薬物療法
頭痛の非薬物療法とチーム医療

浅野 賀雄     埼玉精神神経センター神経内科 部長
            埼玉国際頭痛センター
坂井 文彦     埼玉精神神経センター/埼玉国際頭痛センター センター長

要旨
 一次性頭痛は,慢性化に伴い診断や治療が難しくなることが多い.薬物療法に頼った治療のみでは満足度の高い医療を提供することができないため,患者の意向を聞きながら積極的に非薬物療法を治療へ取り入れる工夫が大切である.そして,医師とコメディカルが連携したチーム医療を構築することにより,非薬物療法を柔軟に取り入れた頭痛診療を可能とする.

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第11章 頭痛医療システム
頭痛専門医のあり方

北川 泰久    東海大学医学部付属八王子病院神経内科 院長/教授

要旨
 頭痛を正しく診断し,適切な治療を行うことは,患者の悩める痛みからの解放と日常生活の支障の解消につながる.頭痛専門医の役割として重要なのは,命にかかわる脳疾患が背後にある二次性頭痛に精通するとともに,4,000 万人以上にのぼる慢性頭痛の診断と治療を行うことである.専門医は自らの研鑚に努めるとともに紹介患者を受け,地域での頭痛医療へ貢献し,疫学研究,治療法の共同研究への参加などを通じて,頭痛研究の推進を図ることも大切である.

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第11章 頭痛医療システム
頭痛クリニック・頭痛センター

立岡 良久    医療法人立岡神経内科 院長

要旨
 本邦で慢性頭痛に悩む人は約3,000万人と推定され,その診療の受け皿が,頭痛クリニック・頭痛センターである.頭痛診療は一般的な神経内科や脳外科とは異なり,問診やカウンセリングが主体である.頭痛専門医が診療の中心となるが,効率的で質の高い医療を提供するために,エキスパートスタッフの役割が重要である.二次性頭痛の対処や高度医療機器が必要なこともあり,ほかの医療機関や検査センターとの連携が重要である.

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第12章 ガイドライン
『慢性頭痛の診療ガイドライン』の改訂版

荒木 信夫    埼玉医科大学神経内科 教授

要旨
 国際頭痛学会は,『国際頭痛分類第2版』(ICHD−U)を2004年に発表した.これに応じて,厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業として,「慢性頭痛の診療ガイドライン作成における研究班」(主任研究者:坂井文彦)が中心となり,2005年に「慢性頭痛の診療ガイドライン」がまとめられ,2006年に『慢性頭痛の診療ガイドライン』(編集:日本頭痛学会)1)が医学書院から出版された.その後6年以上経過したため,今回の改訂を行う必要があると考え,日本頭痛学会と日本神経学会が中心となり,日本神経治療学会,日本脳神経外科学会の協力のもと,この改訂作業を行うことになった.本稿では,改訂作業の大筋を紹介したい.

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