要旨

最新医学 別冊 新しい診断と治療のABC 34/呼吸器5
肺 癌



第1章 肺癌の概念・定義と疫学
概念・疫学

金子 昌弘  国立がんセンター中央病院内視鏡部 医長
土田 敬明  国立がんセンター中央病院内視鏡部 医長
土屋 了介  国立がんセンター中央病院外科 副院長

要旨
 日本人の死亡原因の1位は癌であり,その中で肺癌は全体で1位,男性で1位,女性では3位である.喫煙は肺癌の最大の原因であり,受動喫煙の影響も大きい.肺癌はほかの臓器の癌に比べ,罹患数と死亡数が接近しており,肺癌死亡を減少させるためには,禁煙・防煙による1次予防,肺癌検診の精度向上と普及による早期発見・早期治療による2次予防,低侵襲で治癒可能な治療による3次予防の効果をそれぞれ確実に高めることが必要である.

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第2章 肺癌の病理・病態生理
危険要因

原田 大志  九州大学大学院医学研究院胸部疾患研究施設
中西 洋一  九州大学大学院医学研究院胸部疾患研究施設 教授

要旨
 肺癌の一番の危険要因は喫煙である.喫煙率の低下に伴い,肺癌の年齢調整死亡率は低下傾向であるが,死亡数は依然増加し続けている.分子生物学的な手法の進歩により,肺発癌における喫煙の果たす役割も明らかになりつつある.喫煙以外では大気汚染やアスベストなどの職業的な暴露,食事要因などが考えられている.

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第2章 肺癌の病理・病態生理
病 理

廣島 健三   千葉大学大学院医学研究院診断病理学 助教授

要旨
 WHOによる肺癌の組織分類は1999年に改訂され,さらに2004年版が発行された.新分類では,前浸潤性病変として,異形成,上皮内癌,異型腺腫様過形成を設けた.細気管支肺胞上皮癌の定義を厳密にした.大細胞癌に,大細胞神経内分泌癌,類基底細胞癌が加わり,これらはいずれも予後が不良である.肉腫様成分を含む癌を肉腫様癌としてまとめた.これらの変更により肺癌の組織分類はより臨床的に意義のあるものとなった.



第2章 肺癌の病理・病態生理
症 候

陶山 久司  鳥取大学医学部統合内科医学講座分子制御内科学分野 講師
清水 英治  鳥取大学医学部統合内科医学講座分子制御内科学分野 教授

要旨
 肺癌の臨床症候は,原発腫瘍による症候,胸郭内の肺外進展による症候,遠隔転移による症候,腫瘍随伴症候群に分けることができる.この中で腫瘍随伴症候群は原発腫瘍巣や転移巣から離れた部位に生じる宿主の臓器機能障害と定義され,悪性疾患の診断に先行して出現することもある.肺癌の臨床症候を理解し,診療に応用することは早期発見や患者のQuality of life維持に有用であると考えられる.

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第3章 肺癌の診断
検診−現状と今後−

江口 研二  東海大学医学部内科学系腫瘍内科 教授

要旨
 日本で肺癌は男性ではがん死亡原因の1位,女性では3位を占め,肺癌の主要なリスク因子である喫煙に対する対策も含め,その克服は大きな社会的課題となっている.原発巣1cm以下の切除例におけるリンパ節転移頻度は数%以下,リンパ節転移のない例の5年生存率は80〜90%であり,径1cmぐらいまでの肺癌を見つけることが「治りうる肺癌」の検診目標となる.胸部写真での検診は,「肺癌による死亡率の有意な減少」を前向き試験として証明できておらず,低線量CTによる検診などの新しい方法論を用いた肺癌検診が模索されている.



第3章 肺癌の診断
画像診断−胸部単純像とCT像−

小場 弘之  手稲渓仁会病院呼吸器内科 部長

要旨
 肺癌の診療において画像診断の果たす役割は大きく,胸部単純像,胸部 CT 像共に頻用される.肺癌は組織型や進展形式などの違いにより多彩な画像を呈するため,これらの形態像に対応する画像所見を把握することが重要である.肺腺癌では血管集束像や胸膜陥入像など,周囲構造の集束を伴う淡い結節陰影が特徴的である.一方,扁平上皮癌では太い気管支内腔の閉塞による無気肺や閉塞性肺炎,気管支鋳型陰影(mucoid impaction)などの2次変化が,小細胞癌では著明な肺門,縦隔リンパ節腫大が特徴的な所見であり,診断の目安となっている.



第3章 肺癌の診断
FDG-PET

原  眞咲   名古屋市立大学大学院 共同研究教育センター中央放射線部 助教授
芝本 雄太   名古屋市立大学大学院量子放射線医学分野 教授
玉木 恒男   名古屋共立病院放射線科 部長
西尾 正美   名古屋放射線診断クリニックPET画像診断センター 院長

要旨
 最近,2-[fluorine-18]fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)製剤の商業的な販売が開始され,撮像装置の購入のみで検査を実施できる運びとなり,陽電子放出型断層撮影法(PET)は急速に普及が進むと期待されている.装置の改良も進んでおり,2004年から,吸収補正としてCTを用い,さらにPETの機能情報とCTの持つ形態情報とを融合して表示できるPET/CT装置の販売が本邦においても開始された.本稿では,10年余の期間を経て,有用性や問題点が明らかとなってきた FDG-PET 検査の現況につき,対象をN因子診断に絞り紹介する.



第3章 肺癌の診断
細胞診・生検

楠  洋子   国立病院機構 近畿中央胸部疾患センター 政策医療企画研究部長

要旨
 細胞診の基本的な内容と共に,肺癌を中心とした呼吸器疾患の確定診断に至る細胞診の役割について述べる.早期肺癌はその細胞像の特殊性から細胞診判定に困難を来すことが多い.特に早期肺癌を発見し確定診断に至る新しい方法を紹介する.中心型早期肺癌では蛍光気管支鏡を併用することにより診断の感度が向上する.末梢型小型肺癌では確定診断に至るアプローチに組み入れた迅速細胞診の紹介をする.



第3章 肺癌の診断
気管支鏡

本多 英俊   東京医科大学外科学第一講座
加藤 治文   東京医科大学外科学第一講座 教授

要旨
 肺癌による死亡数は増加しており,死因の第1位となった.早期発見・早期診断が治療戦略の最重要項目であることに変わりはなく,その一助を担ってきた気管支鏡は周辺機器と共に日々改良・開発が続けられており,本稿では新しい気管支鏡システム,特に蛍光気管支鏡,コンベックス走査式気管支腔内超音波断層法,Optical Coherence Tomography(OCT:光干渉断層法)を中心に詳述する.



第3章 肺癌の診断
腫瘍マーカー

副島 研造   慶應義塾大学医学部内科呼吸器内科
石坂 彰敏    慶應義塾大学医学部内科呼吸器内科 教授
要旨
 腫瘍マーカーは,血液や体液中に放出されるがん細胞自身による産生物質を検出して診断や治療に役立てるためのツールである.いずれのマーカーも特異度や感度に少なからず問題があり,その利用はあくまでも補助的なものと考えるべきであるが,診断,治療効果判定,再発の検出には一定の価値がある.これら3項目に加え,早期診断,組織診断,治療効果あるいは予後の予測が可能なマーカーの実用化が望まれる.



第3章 肺癌の診断
病期診断−TNM分類と治療法の選択−

猪股慎一郎  札幌医科大学医学部内科学第三講座
高橋 弘毅   札幌医科大学医学部内科学第三講座 教授
  
要旨
 癌の進展度を適確に判断することは,病状の把握,治療計画の設定,予後の予測,治療効果の評価のうえで重要である.ほかの癌と同様に,肺癌においてもTNM分類によって病期が診断され,病期に応じた治療戦略が立てられる.本邦では現在,『肺癌取扱い規約』が第6版として改定され,この中で記載されているTNM分類が用いられている.本稿では,現在における肺癌のTNM分類および病期による治療方針の概略について述べることとする.

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第4章 肺癌の管理・治療
化学療法(非小細胞肺癌)

倉田 宝保  兵庫県立成人病センター腫瘍内科 医長
中川 和彦  近畿大学医学部腫瘍内科 助教授

要旨
 非小細胞肺癌における化学療法はその効果が不良な割に重要視されている.初回の標準的治療としては,シスプラチンあるいはカルボプラチンと新規抗がん剤の2剤併用療法あるいは新規抗がん剤同士を2剤併用したレジメンが考えられている.再発後の症例に対してはドセタキセル単剤での治療が推奨されている.我が国で唯一承認されている分子標的薬剤のゲフィチニブについては生存を明らかに延長させたとする報告はいまだない.

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第4章 肺癌の管理・治療
化学療法(小細胞肺癌)

国兼 浩嗣  横浜市立市民病院がん検診センター診断科 担当部長

要旨
 小細胞肺癌は病巣の進行度に応じて限局型(LD)と進展型(ED)に大別される.現在の我が国のED症例に対する標準的治療はCDDP+CPT-11 の併用療法であり,LD症例に対してはCDDP+VP-16の併用療法に胸部照射を加速多分割法で同時併用する方法が用いられる.再発患者や,高齢者・全身状態不良患者に対しても化学療法の適応があるが,いずれも治療効果の限界を踏まえて行う必要がある.

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第4章 肺癌の管理・治療
分子標的治療

後藤 功一  国立がんセンター東病院呼吸器科
西脇  裕   国立がんセンター東病院呼吸器科 臨床検査部長

要旨
 多くの分子標的薬剤の中で,上皮成長因子受容体(EGFR)阻害薬であるゲフィチニブとエルロチニブおよび,血管新生阻害薬であるbevacizumabの肺癌に対する臨床的有効性が確認された.さらに,EGFR阻害薬については,腫瘍縮小効果とEGFR遺伝子変異との間に相関関係があることが判明した.今後の分子標的治療の発展および,テーラーメイド治療の実現のために,基礎と臨床が一体となったトランスレーショナルスタディーを続けていくことが重要である.

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第4章 肺癌の管理・治療
外科治療

園部  誠   京都大学大学院医学研究科器官外科学呼吸器外科
福瀬 達郎  京都大学大学院医学研究科器官外科学呼吸器外科 助教授
和田 洋巳  京都大学大学院医学研究科器官外科学呼吸器外科 教授

要旨
 手術治療は現時点において,原発性肺癌に治癒をもたらす可能性の最も高い治療法である.しかし,手術の適応となる症例は原発性肺癌全体のおよそ30%程度(本邦では年間約2万余件)であり,手術単独で治癒を得られる症例はさらに少ない.本誌に挙げられているほかの治療法と同様,手術療法も原発性肺癌の治療のための手段の1つである,という認識が必要である.

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第4章 肺癌の管理・治療
遺伝子治療

藤原 俊義   岡山大学医学部・歯学部附属病院遺伝子・細胞治療センター 助教授
田中 紀章   岡山大学大学院医歯薬学総合研究科消化器・腫瘍外科 教授

要旨
 最近の遺伝子工学の進歩は,標的細胞に外来性に特異的な遺伝子を導入し,その生物学的特性を変化させることを可能としてきた.がんは複数の遺伝子異常の蓄積により生ずる「遺伝子病」であり,中でもp53遺伝子の機能喪失はがん細胞の悪性形質の発現に深く関与していることが明らかになってきた.正常なp53は転写因子として生体ストレスに対する反応を巧妙に調節しており,ウイルス系ベクターを用いてp53遺伝子をがん細胞に導入することで明らかな抗腫瘍効果が観察される.抗がん剤や放射線治療とは異なった作用機構による新しい治療戦略としてのp53遺伝子治療の有用性について考察する.

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第4章 肺癌の管理・治療
放射線療法

早川 和重  北里大学医学部放射線腫瘍学 教授

要旨
 根治的な胸部放射線療法の適応となるのは,非小細胞肺癌では,悪性胸水・胸膜播種・対側肺門リンパ節転移を除く局所進行癌と,T/U期でも高齢,心・肺機能の低下,合併症などの理由で切除不能と判断される症例である.線量は60Gy/30回以上が推奨される.小細胞肺癌では限局型に化学療法との併用で胸部照射を行うのが標準的治療である.また,三次元・四次元放射線治療技術の進歩により,局所制御率・治療成績は向上しつつある.

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第4章 肺癌の管理・治療
内視鏡療法

白日 高歩   福岡大学医学部第二外科 教授
白石 武史   福岡大学医学部第二外科 講師
山本  聡    福岡大学医学部第二外科 講師

要旨
 気管支鏡を利用した気道内癌病変の治療については種々の方法が存在する.代表的なものとして早期癌に対しては腔内照射療法(brachytherapy),光線力学的療法(PDT)が,また進行癌に対してはレーザー焼灼法,ならびに各種のステント挿入法などがある.これらの方法のいずれを選ぶかは内視鏡所見,患者の自覚症,全身状態などを勘案して選択することとなるが,適切な適応の選択と実施時の習熟性が要求されることは言うまでもない.

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第4章 肺癌の管理・治療
外来化学療法

川瀬 一郎    大阪大学医学部附属病院呼吸器内科 科長
竹上  学     大阪大学医学部附属病院薬剤部外来調剤室 室長
田墨 恵子    大阪大学医学部附属病院看護部外来化学療法室 看護師長
大崎  匡     大阪大学医学部附属病院呼吸器内科 診療局長
小牟田 清    大阪警察病院呼吸器科 部長
野口眞三郎   大阪大学医学部附属病院乳腺・内分泌外科 科長

要旨
 肺癌の約80%を占める非小細胞肺癌は抗がん剤への感受性が乏しく,化学療法を強化して腫瘍縮小効果を少々強めても生存期間は有意に延長しない.最近ではQOLを重視し,効果が同等なら外来で安全に行いうる抗がん剤が選択されるようになってきた.膨張する医療費を抑制する観点からも,入院から外来への治療移行は歓迎すべきことである.我々は,monthly carboplatinとweekly paclitaxel併用療法を外来で行っている.

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第4章 肺癌の管理・治療
癌性胸膜炎

藤田 昭久   札幌南三条病院呼吸器科 副院長

要旨
 肺癌の場合,癌性胸膜炎の合併は,臨床病期VB期に分類され,その予後はW期に近く不良である.特に非小細胞肺癌では,症状の緩和を目的に胸膜癒着術が中心に行われているが,進行肺癌に対する化学療法の延命効果も報告されており,全身化学療法も治療選択の1つと考えられる.また,最近,癌性胸膜炎の診断と治療効果の評価に,FDG-PETの有用性が注目されている.

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第4章 肺癌の管理・治療
緩和医療

田中 桂子   静岡県立静岡がんセンター緩和医療科

要旨
 肺癌患者では,特に疼痛・呼吸困難・倦怠感などの苦痛症状が生じやすく緩和が困難な場合が多いとされ,治療経過の早期の段階から,緩和医療の果たす役割は大きい.  この項では,緩和医療の現状を概説した後,肺癌患者において頻度の高い@疼痛,A呼吸困難,B倦怠感の3つの症状に焦点を当て,薬理学的アプローチを中心に概説する.

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第4章 肺癌の管理・治療
医療経済

池田 俊也   慶應義塾大学医学部医療政策・管理学 専任講師

要旨
 2003年より急性期入院医療に対して,診断群分類(DPC)に基づく包括評価・一日定額支払いが導入されつつあり,肺癌治療においても診療の効率化が求められている.また,諸外国では診療ガイドラインに臨床エビデンスに加え経済エビデンスも考慮されてきている.本稿では,DPC対応型クリティカルパスや,費用対効果の評価方法について概説した.

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第5章 肺癌のガイドライン
肺癌診療ガイドライン

遠藤 千顕   東北大学加齢医学研究所呼吸器再建研究分野
近藤  丘    東北大学加齢医学研究所呼吸器再建研究分野 教授

要旨
 肺癌診療の全領域を網羅した初のEBMの手法によるガイドラインが,2003年出版された.本稿では,ガイドラインの作成手順,利用上の注意点を簡略に述べ,最近行われたアンケート調査結果について考察を加えた.調査結果はガイドラインが比較的重用されていることを示唆したが,真に有用なガイドラインとするためには2,3年で改訂を重ね,最新のエビデンスやアンケート調査結果を取り入れていくことが重要であろう.

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