要旨

最新医学 別冊 新しい診断と治療のABC 41/呼吸器6
結核・非結核性抗酸菌症



第1章 概念・定義と疫学
結核感染と発病における「謎」

露口 泉夫  財団法人結核予防会大阪府支部大阪病院 院長

要旨
 結核は慢性感染症であるが,病態からみると2つの特徴がある.1つは,感染がそのまま発病につながらず,しかし感染した菌は生涯にわたり宿主の体内で生存し続け,宿主の免疫能の低下に伴い「内因性再燃」を起し発病する. もう1つは,空洞形成に代表される結核の病態は,結核菌を抗原とする宿主の免疫応答の結果であること.本来,防御的な細胞性免疫反応が行き過ぎた結果であり,いわゆる遅延型アレルギーが関与する代表的な疾患である.

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第1章 概念・定義と疫学
結核:世界と日本の現状

高鳥毛敏雄  大阪大学大学院医学系研究科社会環境医学講座公衆衛生学 助教授

要旨
 結核は世界最大の感染症であり,多くの国の大きな保健問題であります.WHOは塗抹陽性患者の70%を見つけ,発見患者の85%を治癒させることを目標と定め,DOTS戦略を進めています.我が国の結核は高年齢層と都市部に偏在する傾向が強まっています.大都市にはホームレス者などの対応困難な人々が多く,対策の課題となっています.また,多数の既感染者が存在し,患者が発生し続けている現状にあることから,日常診療の場で忘れてはならない感染症であります.

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第2章 病理・病態生理
結核症の病理・病態

河端 美則   埼玉県立循環器・呼吸器病センター病理科 部長

要旨
 結核症は乾酪壊死と類上皮細胞肉芽腫形成を特徴とする慢性感染症である.壊死性ならびに非壊死性肉芽腫は繁殖期,増殖期を経て硬化期に至る.慢性肺結核症は通常,結核腫と空洞病変で発見され,後者は空洞からの菌の経気道性散布により病変が進展してゆく.本稿では免疫不全時の病変についても触れた.



第2章 病理・病態生理
抗酸菌の菌体構造と生物活性

矢野 郁也   日本BCG製造株式会社中央研究所 所長

要旨
 結核菌(抗酸菌)は細胞壁に多量のワックス様脂質を含み,菌自体の性質に大きく貢献しているばかりでなく,感染宿主に対しても免疫調節活性を示し大きな役割を果たしている.コードファクターやリポアラビノマンナン,リポマンナンらはおのおの抗酸菌特有の高分子成分で病原因子として,また免疫促進活性物質として“諸刃の剣”的な性質を示す.細胞壁骨格(CWS)はアラビノガラクタン・ミコール酸−ペプチドグリカン複合体で,安定した菌体構造や形態の維持をつかさどるとともに宿主に対して強力な自然免疫強化活性を示す.

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第2章 病理・病態生理
結核の免疫

阿戸  学  国立感染症研究所免疫部
小林 和夫  国立感染症研究所免疫部 部長

要旨
 結核は,単一病原体による感染症としては人類に最も健康被害を及ぼしており,全世界で20億人(全人口の約1/3)が結核菌に既感染,毎年800万人が結核を発病,200万人が死亡し,有病者は2,200万人である.結核菌の病原性の特徴として,@マクロファージに感染し宿主防御機構から逸脱する,・潜伏感染により宿主からの排除を免れる,A遅延型過敏反応を誘導し組織破壊を伴う肉芽腫を形成する,といったことがある.これらの特徴は,結核菌−宿主免疫応答との相互作用によって生じるものであり,結核の予防・治療戦略の構築には,結核に対する宿主免疫の理解が必須である.



第3章 診 断
画像診断,鑑別診断を含めて

塚口 勝彦  独立行政法人国立病院機構奈良医療センター内科 診療部長
木村  弘   奈良県立医科大学内科学第二講座 教授

要旨
 結核の画像は複雑な病理像を反映して多種多彩である.しかし,幾つかの特徴的な画像があり,まずこれを理解することが肝要である.典型例では単純X線で診断可能であるが,非典型例や鑑別が必要な例ではCTが有用である.鑑別で重要な疾患は肺癌と肺炎であり,ポイントを理解することで正確な診断に近づく.結核の診断で最も優先されるのは菌の検出であるが,画像診断は補助的診断法とし欠くことのできないものである.



第3章 診 断
細菌学的診断

斎藤 武文  独立行政法人国立病院機構茨城東病院呼吸器疾患部内科 部長
林原 賢治  独立行政法人国立病院機構茨城東病院呼吸器疾患部内科 医長
守屋  任   独立行政法人国立病院機構茨城東病院研究検査科

要旨
 結核症の確定診断は結核菌を証明することであり,非結核性抗酸菌症の診断においても細菌学的証明は必須条件である.以前より治療が難しくなりつつある結核症を治癒に導くためには,迅速に診断し,適切なレジメンにより治療を行う必要がある.従来の検査法のみならず液体培地を用いる培養法,核酸増幅同定法,遺伝子の相同性を利用した抗酸菌同定法,液体培地を用いた薬剤感受性試験などの新しい検査法についても十分理解することが重要である.



第3章 診 断
分子遺伝学的診断

松本 智成   地方独立行政法人大阪府立病院機構
               大阪府立呼吸器・アレルギー医療センター臨床研究部部長

要旨
 結核菌遺伝子の解読が1998年に発表されて以来,結核菌検査においても分子生物学的手法が用いられるようになってきている.結核菌同定分野においては,DNA増幅,RNA増幅により診療に十分に耐えられるまでになった.しかしながら,薬剤耐性遺伝子変異検出による耐性予想は,実際の臨床に用いられるにはまださらなる検討を要する.現段階では分子遺伝学的検査法はあくまで補助的なものであり,必ず培養検査による同定ならびに感受性検査が必要である.



第3章 診 断
特異的免疫診断 QuantiFERON-TB

川辺 芳子  独立行政法人国立病院機構東京病院呼吸器内科 医長

要旨
 最近まで結核感染の診断はツベルクリン反応(ツ反)が唯一の方法であったが,BCG による陽性反応との区別ができないこと,ブースター効果を考慮する必要があること,ツ反接種・判定技術の問題など,接触者検診での過不足のない感染者の診断で幾つかの困難があった.最近開発され実用化された全血インターフェロン(IFN)γ応答測定法QuantiFERON-TB第2世代は,BCGには存在しない特異抗原ESAT-6とCFP-10で全血を刺激後,産生されるIFNγを測定することにより,結核感染をBCG接種の影響を受けることなく診断するキットであり,感度89.0%,特異度98.1%と特異性に優れている.臨床では,菌の証明されにくい早期の肺結核,肺外結核での補助診断としても有用である.2005年4月に我が国では体外診断用医薬品として承認され,2006年1月から保険適応が認められた.2006年5月に日本結核病学会から『クォンティフェロンTB-2G の使用指針』が発表された.



第4章 管理・治療・予防
結核予防法とこれからの結核管理

田村 嘉孝   地方独立行政法人大阪府立病院機構
                大阪府立呼吸器・アレルギー医療センター結核内科
要旨
 近年,結核が再興の兆しをみせたことから結核対策が見直され,平成 16 年6月に結核予防法が大改正された.結核健診や予防接種(BCG接種)といった従来の対策を効率化するとともに,国や自治体による結核予防計画の策定や,直接服薬確認治療(DOTS)の推進(服薬支援の徹底)などが主な変更の骨子である.医師の責務としては,結核患者発生届けのほか,適正な結核治療の提供,結核院内(施設内)感染防止の指導などが明記された.



第4章 管理・治療・予防
化学療法

和田 雅子  財団法人結核予防会結核研究所研究部 研究主幹
  
要旨
 結核化学療法の幕開けから,現在の6ヵ月短期化学療法へ至るまでの結核化学療法の研究成果を年代順に記述した.治療終了後の再発率を数パーセントに抑えるためには,初期強化期間(国際的には2ヵ月,日本では2〜3ヵ月)にイソニコチン酸ヒドラジド(INH),リファンピシン(RFP),ピラジナミド(PZA)が必須で,維持期にはINHとRFPが必要であることが証明された.患者を治癒させるためには治療中断が起らないように直接服薬確認治療(DOTS)の導入が有効であることを記述した.感受性結核とINH耐性,RFP耐性の治療法についても言及した.

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第4章 管理・治療・予防
化学療法の副作用とその対策

永井 崇之  地方独立行政法人大阪府立病院機構
               大阪府立呼吸器・アレルギー医療センター結核内科部長

要旨
 抗結核薬の副作用には服薬継続が可能な軽症なものと,直ちに中止すべき致死的なものがある.抗結核薬は限られており,いかに副作用を見極めるかが治療に非常に大切である.イソニコチン酸ヒドラジド(INH),リファンピシン(RFP)は抗結核化学療法に欠かせない薬剤であり,中止した場合は可能な限り減感作などによって再投与を試みる必要がある.患者には起りうる副作用の症状の教育を行い,診察時には副作用症状および臨床検査異常のチェックを行い,副作用の早期発見に努める.

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第4章 管理・治療・予防
我が国におけるDOTS

下内  昭  大阪市保健所 医務監

要旨
 厚生労働省が2000年に「21世紀型日本版DOTS戦略」を発表してから,DOTS(直接服薬確認療法)が公に導入された.主な対象は喀痰塗抹陽性肺結核患者であり,中断リスクが高い者,また治療支援が必要な独居高齢者などである.入院中から院内DOTSとして開始し,DOTSカンファレンスによって医療機関と保健所が連携を強化して,地域DOTSに継続し,治療を完了することが重要である.患者管理全体は保健所で実施しているコホート検討会で評価される.

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第4章 管理・治療・予防
結核の外科的治療

中島 由槻  独立行政法人国立病院機構東京病院呼吸器外科 副院長

要旨
 多剤耐性肺結核症では空洞性病巣が切除の対象であり,病巣が限局していること,耐術であること,有効薬ができるだけ多く使えることが適応となる.術前有効薬(原則として4剤以上)による化学療法(化療)を3〜4ヵ月施行後,菌陰性化傾向がなければ肺切除を行う.肺切除困難例では胸郭成形,空洞切開も検討する.術後化療は1年以上行う.結核性膿瘍では化療が原則であるが,軟化融解し皮膚へ自壊するような状態では切開,掻爬などの適応がある.化療の時期や膿瘍の大きさにより1期的根治術を行うか,開放創とするか決まるが,掻爬に際し乾酪壊死物質を徹底的に除去することが肝要である.急性結核性膿瘍の外科治療は適応が限られる.

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第4章 管理・治療・予防
結核の院内(施設内)感染対策

四元 秀毅  独立行政法人国立病院機構東京病院呼吸器内科 院長

要旨
 かつて我が国が結核高蔓延地域であった時代には結核の院内感染が大きな問題になることは少なかったが,中蔓延国(人口10万人に対して年間の結核患者発生が20〜100人)の状態になった現在,医療施設が相対的に感染発生の危険地域になった.結核院内感染の制御は医療施設にとっての今日的問題であるとともに,我が国の今後の結核抑圧のうえでも極めて重要な課題である.

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第4章 管理・治療・予防
結核ワクチン開発の現況と展望

岡田 全司  独立行政法人国立病院機構
                  近畿中央胸部疾患センター臨床研究センター長

要旨
 BCGワクチンは,成人に対する結核予防ワクチンとしては有効でない.したがって,新しい結核ワクチン開発を行った.HSP65DNA+IL-12DNAワクチンは,BCGよりも1万倍強力な結核予防ワクチン効果をマウスで示した.さらに,ヒトの結核感染に最も近いモデルのサルにも有効であり,臨床応用を計画中である.また,結核治療効果も示した.他の結核ワクチン開発(リコンビナント72f BCGなど)についても述べる.

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第5章トピックス
小児結核の現状と対策,BCG予防接種

高松  勇  地方独立行政法人大阪府立病院機構
              大阪府立呼吸器・アレルギー医療センター小児科部長

要旨
 結核は鑑別診断上重要である.小児肺結核の治療においてもピラジナミド(PZA)を含んだ6ヵ月治療が標準である.生後3ヵ月からのBCG早期接種は重要である.小児結核対策は個別的・重点的対応へと転換期にある.

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第5章トピックス
多剤耐性結核の現況と治療

露口 一成   独立行政法人国立病院機構近畿中央胸部疾患センター臨床研究センター
                   感染症研究部感染症診断・治療研究室室長
要旨
  多剤耐性結核(multidrug-resistant tuberculosis)とは,イソニコチン酸ヒドラジドとリファンピシンの2剤に耐性である結核と定義される.多剤耐性結核はMan-made diseaseであり,適切な治療や感染対策がなされているかどうかの反映である.治療にあたっては,化学療法・手術を含め全力で治癒を目指すことが必要である.最も重要なのは,新たな多剤耐性結核を作らないことである.

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第5章トピックス
HIV感染/AIDSと抗酸菌感染症

永井 英明  独立行政法人国立病院機構東京病院呼吸器科 医長

要旨
 細胞性免疫機能が低下するHIV感染症では抗酸菌感染症を合併しやすい.日本の結核罹患率は高くHIV感染者も増加傾向にあり,今後HIV感染症合併結核例が増加する可能性がある.両者の治療を同時に行う場合,副作用,薬剤相互作用,免疫再構築症候群などを考慮しなければならない.非結核性抗酸菌症は全身播種型が多いのが特徴であり,HIV感染症の進行例に合併しやすい.

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第5章トピックス
糖尿病,腎透析と結核

山岸 文雄 独立行政法人国立病院機構千葉東病院呼吸器科 院長

要旨
 糖尿病は肺結核の合併症として最も多く,最近,合併頻度の増加が著しい.糖尿病患者では肺結核の進展は早く,重症化しやすい.糖尿病患者からの結核発病を減少させるため,既感染者に対し化学予防を検討すべきである.  透析患者では細胞性免疫能が低下し,結核発病は高率で,時期は透析導入早期に多い.透析患者の結核は肺外結核が多い.抗結核薬は透析後に投与するが,イソニコチン酸ヒドラジド(INH)とリファンピシン(RFP)は通常量で,他の薬剤は投与量,投与間隔を調整する.

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第5章トピックス
肺外結核 診断と治療

井上 義一  独立行政法人国立病院機構近畿中央胸部疾患センター
                     臨床研究センター 呼吸不全・難治性肺疾患研究部部長

要旨
 肺および気管支以外の臓器を主要罹患臓器とする結核症,および粟粒結核を肺外結核と呼ぶ.肺外結核には胸膜炎,膿胸,末梢リンパ節,粟粒結核,結核性髄膜炎,脳結核,腸結核,骨関節結核,尿路結核(腎,尿管,膀胱,尿道),性器結核などがある.本稿では粟粒結核,結核性髄膜炎,脳結核,リンパ節結核,腸結核,結核性胸膜炎,膿胸,尿路結核,骨関節結核について説明を加える.

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第5章トピックス
肺結核とアスペルギルス症

倉島 篤行 独立行政法人国立病院機構東京病院臨床研究部 部長

要旨
 アスペルギルス感染症治療領域では近年幾つかの新しい薬剤が登場し,従来より大きな有用性が期待できる状況になった.結核後遺症としての肺アスペルギルス症治療でも新たな薬剤化学療法は軽快までの期間を明らかに短縮する結果が得られた.しかし,依然根治療法としての外科治療の役割は大きいと言える.いわゆる肺アスペルギローマに進展する慢性肺アスペルギルス症の学術用語は国際的にまだ混乱の中にある.

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第5章トピックス
抗TNFα製剤と結核問題

松本 智成   地方独立行政法人大阪府立病院機構
                大阪府立呼吸器・アレルギー医療センター臨床研究部部長

要旨
 分子標的治療は,今までの試行錯誤や経験に基づいた治療と違い,分子生物学の発展により科学的に効果を期待され研究開発された方法である.1970年代にサイトカインが同定,1980年にサイトカインのクローニング時代に入り種々の生理活性物質の存在,生理学的,病態における作用が明らかになり,それらの生理活性物質を標的にした分子標的治療が考案されたのは時代の成りゆきであった.その代表が抗腫瘍壊死因子(TNF)α製剤である.しかしながら,この治療法は結核という疾患を先端医療で沸き返る領域に投げ入れた.この結核という抗 TNFα治療における思わぬやっかいものが,逆に結核治療を考えるときに大きなヒントとなりうる.

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第6章 非結核性抗酸菌症
我が国における最近の動向,病態

鈴木 克洋 独立行政法人国立病院機構
              近畿中央胸部疾患センター臨床研究センター感染症研究部部長

要旨
 非結核性抗酸菌(NTM)とは結核菌以外の培養可能な抗酸菌の総称で,時に肺の慢性感染症を惹起する(肺NTM 症).肺NTM症の罹患率は最近20年間に6倍以上増加しており,現在抗酸菌症の30%を占めるほどになった.基礎疾患のない中年以降の女性の肺 MAC 症の増加が特に顕著で,その病態解明と治療法開発が急務となっている.

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第6章 非結核性抗酸菌症
分類と診断基準,画像上の特徴

田中 栄作  天理よろづ相談所病院呼吸器内科・感染症対策室 室長

要旨
 非結核性抗酸菌は,主に肺内に,結核に類似した慢性の肉芽腫性感染症を惹起する.我が国では20種以上の菌種による感染症が報告されているが,M. avium complex(MAC)が 82.8%,M. kansasii が8.1%を占める.画像所見から,MAC症は結核類似型,小結節・気管支拡張型,全身播種型の3型に大別される.M. kansasii症は結核に類似している.

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第6章 非結核性抗酸菌症

治療とその予後

前倉 亮治  独立行政法人国立病院機構刀根山病院 副院長

要旨
 非結核性抗酸菌症の治療は,クラリスロマイシン(CAM)を中心とした多剤化学療法であるが,その治療成績は満足できるものではない.その予後についても,最も頻度の高い肺MAC症において,3〜7年の経過で肺病変が進行し呼吸不全にて死亡する例もあれば,何年も肺病変の増悪を認めない例もある.このため,現時点では,非結核性抗酸菌症の予後は予期できない.また,この疾患に保険適応をとっている薬剤もない.

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第7章 ガイドライン
結核診療ガイドライン

尾形 英雄  財団法人結核予防会複十字病院呼吸器内科 部長

要旨
 結核はEBMに基づく治療の伝統があるため,初回肺結核患者に対する治療レジメは,ピラジナミド(PZA)を含む4剤6ヵ月治療が世界標準の治療となっている.しかし,日本では1995年に結核医療の基準に採用され,2004年になって3剤9ヵ月治療より優先されるなど,その導入は世界から遅れた.米国のガイドラインではHIV陽性者用の推奨レジメが示され,空洞病巣かつ治療2ヵ月後の培養陽性は3ヵ月延長するなど個別化した治療に特徴がある.

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