要旨


最新医学 別冊 新しい診断と治療のABC 49/消化器7
肝癌


第1章 概念・病因と疫学
概念・病因

藥師神 崇行  大阪大学大学院医学系研究科消化器内科学
竹原 徹郎   大阪大学大学院医学系研究科消化器内科学 准教授
林  紀夫    大阪大学大学院医学系研究科消化器内科学 教授

要旨
 原発性肝癌は肝臓に原発性に発生した癌腫であり,肝細胞癌と胆管細胞癌が98%以上と大部分を占めている.本邦における肝癌は肝炎ウイルス,特にC型肝炎ウイルスによる慢性肝障害を背景病変とするが,アルコール性肝障害,非アルコール性脂肪肝炎,自己免疫性肝疾患などを背景とする非B非C型肝癌も近年増加傾向にある.以下,原発性肝癌の病因について疾患を中心に概説する.

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第1章 概念・病因と疫学
疫 学

八橋   弘   独立行政法人国立病院機構長崎医療センター臨床研究センター治療研究部 部長
田浦  直太   独立行政法人国立病院機構長崎医療センター臨床研究センター治療研究部
阿比留 正剛  独立行政法人国立病院機構長崎医療センター臨床研究センター治療研究部

要旨
 平成18年の悪性新生物死亡者の頻度の中で,肝癌は男性では第3位,女性では第5位に位置している.最近の原発性肝癌,肝細胞癌でのウイルス肝炎の関与は,その70%はC型肝炎ウイルス(HCV)関連,15%はB型肝炎ウイルス(HBV)関連であり,残りの15%がnonBCという頻度である.1990年以後の日本のHCV肝癌の増加は,HCV感染者の高齢化と肝癌好発年齢の重なりが原因である.

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第2章 病理・病態生理
肝癌の病理

中島  収    久留米大学医学部医学科病理学教室 准教授
鹿毛 政義   久留米大学病院病理部 教授
矢野 博久   久留米大学医学部医学科病理学教室 教授

要旨
 肝細胞癌(肝癌)は前癌病変の有無にかかわらず高分化な状態で発生し,初期の段階では肉眼的に境界不明瞭な小結節状を呈するが,これは生物学的悪性度が低く早期肝癌に相当する.さらに,発育・進展の過程で内部に中〜低分化な癌組織が発生する脱分化現象による結節内結節像を呈する時期を経て,内部の脱分化した成分が主となり門脈侵襲や肝内転移を伴う境界明瞭な結節型の進行肝癌に変化する.

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第2章 病理・病態生理
発癌機序

佐々木 裕   熊本大学大学院医学薬学研究部消化器内科学 教授

要旨
 本邦における原発性肝癌(以下,HCC)は,その約90%が基礎疾患にB型やC型肝炎ウイルスの持続感染を有しており,慢性炎症が発癌の誘因である.一方,B型肝炎ウイルスは宿主遺伝子へ組み込まれ発癌を惹起する場合がある.肝癌の発生や進展は,複数の癌関連遺伝子の発現異常が関与する多段階のプロセスであり,発現異常の機序として,炎症やウイルスタンパク質によるgeneticな変異,epigeneticな変異などが挙げられる.しかしながら,HCCに特異的な遺伝子異常はいまだ発見されておらず,診断能や治療成績の向上のために,肝発癌機構の詳細な解明が待望される.

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第2章 病理・病態生理
病態生理

井戸 章雄  鹿児島大学大学院医歯学総合研究科消化器疾患・生活習慣病学 准教授

要旨
 肝細胞癌の多くは慢性肝疾患を背景に発生しており,進行した肝細胞癌でなければ慢性肝炎や肝硬変の病態が前面に出ることが多い.進行した肝細胞癌では上腹部痛や腹部膨満感など腫瘍に由来する症状に加えて,転移・浸潤による症状も発現する.肝外転移は血行性で肺,骨に多く,腫瘍随伴症候群がみられることも比較的多い.肝細胞癌は前癌病変から高分化型,低分化型肝細胞癌へと多段階的に発生,進展する.一方,肝細胞癌は多中心性に発生し,かつ肝内転移を来しやすいため,初診時にすでに多発している症例も多く,治療後に高頻度に異所再発する.

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第3章 診 断
血液検査

江口 潤一    昭和大学医学部第二内科
広石 和正   昭和大学医学部第二内科 講師
井廻 道夫   昭和大学医学部第二内科 教授
要旨
 肝細胞癌のほとんどが肝硬変あるいは線維化の進行した慢性肝炎を合併している.したがって,肝癌患者においては比較的早期より,血液生化学検査による背景肝で,肝硬変や慢性肝炎のパターンを示しているケースが多い.肝機能の悪化,肝炎や肝硬変の進行が発癌のリスクを高める要因になることから,慢性肝炎や肝硬変の患者では血液検査を含めた厳重な経過観察が必要である.

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第3章 診 断
腫瘍マーカー

青柳  豊    新潟大学大学院医歯学総合研究科分子細胞医学専攻細胞機能講座
                                    消化器内科学分野(第三内科)教授
須田 剛士   新潟大学大学院医歯学総合研究科分子細胞医学専攻細胞機能講座
                                    消化器内科学分野(第三内科)

要旨
 肝細胞癌(HCC)には腫瘍マーカーとして αフェトプロテイン(AFP)と異常プロトロンビン(PIVKA-U)が存在し,第17回全国原発性肝癌追跡調査報告によれば,その陽性率はそれぞれ64,59%である.両者は互いに相補的な関係にあり,combination assay によりその診断能は向上する.また,AFP においてはその HCC 特異性を改善した L3 分画が存在する.本分画は HCC 特異性が高いのみならず,予後規定因子としての意義を有し,診断前高値群,低値群で明らかに予後が異なる.また,今後グリピカン3などが加わり腫瘍マーカーによる診断能の向上が期待される.

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第3章 診 断
画像診断(1)超音波検査

今井 康晴   東京医科大学消化器内科 講師
森安 史典   東京医科大学消化器内科 教授

要旨
 肝臓の超音波ルーチン検査法で見落としやすい部位は,右横隔膜下,左葉外側区域の端,右葉外側の最下端である.肝細胞癌の超音波診断において,「モザイクパターン」,「後方エコー増強」,「外側陰影」の所見は高い正確度,特異度を有し,腫瘍径が増大するにつれ高頻度に認められる.造影超音波は,肝腫瘤の血流動態,Kuppfer 細胞機能をよく反映し,存在診断,質的診断のほかに肝癌治療支援においても有用である.

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第3章 診 断
画像診断(2)CT・MRI

南 麻紀子   金沢大学医学部放射線科
松井  修   金沢大学医学部放射線科 教授
蒲田 敏文   金沢大学医学部放射線科 准教授
小林  聡   金沢大学医学部放射線科
南  哲弥   金沢大学医学部放射線科

要旨
 臨床的に遭遇する頻度の高い多血性(中低分化型)肝細胞癌を中心に,dysplastic nodule〜高分化型肝癌についても画像所見について概説した.中低分化型肝癌では造影検査における動脈優位相にて早期濃染を示すのに対し,dysplastic nodule では濃染に乏しい.超常磁性酸化鉄(SPIO)造影MRIにおいては中低分化型肝癌では鉄取込み低下を示すが,dysplastic nodule では鉄取込みは亢進するものが多い.高分化型肝癌はこれらの中間的な画像所見を示し,多彩な像を呈する.

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第3章 診 断
病期分類

堀   剛    宮崎医療センター病院消化器肝臓病センター

要旨
 肝細胞癌の大部分は高度に進行した肝臓病を基礎に発生してくる.肝細胞癌の病期分類は癌自体の進行度分類と基礎の肝障害度を評価する肝予備能分類の2つの要因より考えられなければならない.こららの要因により考案されたステージングシステムによって,肝細胞癌患者の治療法の選択,予後の推測,さらには現在行われている各種治療法の有用性の検討が的確に行われるものと考える.

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第3章 診 断
肝腫瘤性病変の鑑別診断

大久保裕直  順天堂大学医学部附属練馬病院消化器内科
國分 茂博   順天堂大学医学部附属練馬病院消化器内科 准教授
  
要旨
 多列検出器型 CT(MDCT)ダイナミックスタディにより多血性肝癌の診断は容易となった.しかし,肝炎ウイルス陰性例,肝機能正常例では限局性結節性過形成(FNH)や A-Pシャント,アルコール多飲者では過形成結節を否定しておく必要があり,その鑑別には超常磁性酸化鉄(SPIO)-MRI が有用である.乏血性結節の診断には動注 CT が有用であり,肝癌の境界病変,前癌病変の診断が可能である.また,低分化肝癌,肉腫様変性などでも乏血性を呈することにも留意が必要である.なお,肝腫瘤性病変の診断には偽病変の認識も重要であり,そのパターンを熟知する必要がある.

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第4章 管理・治療
肝発癌の予防

岡上  武  大阪府済生会吹田病院 院長

要旨
 B型肝炎ウイルス(HBV)やC型肝炎ウイルス(HCV)感染,非B非C型肝障害(アルコール性,NASHど)の多くは炎症の持続・線維増生を基盤に肝発癌を来すため,発癌予防の最重要策は原因の除去に基づく炎症の抑制・改善である.また,肝炎ウイルス感染やアルコール性肝障害,非アルコール性脂肪肝炎(NASH)の病態形成と発癌に酸化ストレスが関与しており,抗酸化ストレス療法は発癌予防となりうる.


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第4章 管理・治療
肝癌の早期発見BR>

斉藤 孝治  山形大学医学部消化器病態制御内科 講師
奥本 和夫  山形大学医学部消化器病態制御内科 助教
河田 純男  山形大学医学部消化器病態制御内科 教授

要旨
 肝細胞癌の危険群は明らかであり,ハイリスク群である肝硬変・慢性肝炎の患者から,スクリーニングおよび定期検査によって,肝細胞癌を根治療法可能な早期の段階で見つけることが重要である.肝細胞癌治療後は,より厳密な経過観察を行い,再発の早期発見・早期治療により,QOLの維持および予後の改善に努めなければならない.また,インターフェロン著効例においても肝細胞癌の報告があり,慎重な経過観察が必要と思われる.

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第4章 管理・治療
内科的治療:(1)PEIT・RFA・MCT

泉  並木   武蔵野赤十字病院消化器科 部長

要旨
 肝細胞癌は多くがB型あるいはC型肝炎ウイルスに起因するため,肝内再発が極めて高頻度にみられる.侵襲が少なく確実な治療が行える局所療法が進歩した.エタノール局注は腫瘍内にエタノールが均一にいきわたらないため局所再発が高率である.マイクロ波やラジオ波などの熱凝固治療が主流になった.ラジオ波焼灼療法は比較的広範囲の壊死が得られ有用な治療法であるが,重篤な合併症が生じる可能性があり手技についての習熟を要する.

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第4章 管理・治療
内科的治療:(2)TACE

高安 賢一   国立がんセンター 中央病院放射線診断部 医長

要旨
 肝細胞癌(HCC)に対する肝動脈化学塞栓療法(TACE)は本邦で開発され,現在,世界で広く行われている.最近,2つの無作為化比較対照試験とメタアナリシスの結果,有意に予後の延長に寄与することが明らかになった.治療対象は3cm超,3個以上の多血性の癌で,適応外として門脈腫瘍栓(本幹)や肝外転移例,肝機能不良例(肝障害度C,Child-PughC)が挙げられる.日本肝癌研究会の追跡調査(n=8,510例)における TACEの中央値,1,3,5年生存率はおのおの34ヵ月,82%,47%,26%であった.独立した予後規定因子として肝障害度,TNM stage,αフェトプロテイン(AFP)の3因子が挙げられた.

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第4章 管理・治療
内科的治療:(3)リザーバー動注化学療法

安東 栄治  久留米大学医学部内科学講座消化器内科部門
佐田 通夫  久留米大学医学部内科学講座消化器内科部門 教授

要旨
 進行肝細胞癌に対するリザーバー動注化学療法が患者の予後を延長することを実証したエビデンスはない.したがって,リザーバー動注化学療法の適応は肝動脈化学塞栓療法(TACE)の適応外,もしくは TACE 無効例に限られる.リザーバー動注化学療法では治療効果の得られた症例は予後の改善が期待できるが,著効例は少ない.リザーバー動注療法で down staging が得られた症例は,より再現性の高い治療法への移行が重要である.

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第4章 管理・治療
内科的治療:(4)肝細胞癌に対する全身化学療法

石川  達   済生会新潟第二病院消化器科 部長
上村 朝輝   済生会新潟第二病院 院長

要旨
 肝細胞癌の診断および局所療法の進歩は目覚しいものの,化学療法のエビデンスはいまだ十分とは言えない.しかしながら,高度進行肝細胞癌の中には化学療法により奏効する症例も散見される.パイロット的な検討が多く,エビデンスに基づいた標準的な治療とは言い難いが,肝細胞癌においても他の消化器癌と同様に予後改善のためには全身化学療法が効果的に行われることが重要である.

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第4章 管理・治療
外科療法:(1)肝切除

中村 典明   東京医科歯科大学大学院肝胆膵・総合外科 助教
有井 滋樹   東京医科歯科大学大学院肝胆膵・総合外科 教授

要旨
 肝細胞癌の治療法の選択においては,腫瘍条件と肝機能条件を考慮することが必要である.しかし,癌局所制御能の観点からは外科的切除が最も優れており,治療戦略の中心と考えられる.本稿では,特に内科的治療と治療法の選択を迷う小型肝癌や,切除が唯一の治療法である巨大肝癌における,機能的残肝容量を加味した拡大手術などを取り上げ,肝切除の適応と成績について検討する.

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第4章 管理・治療
外科療法:(2)肝移植

高田 泰次    京都大学大学院医学研究科外科学肝胆膵・移植外科分野 准教授
上本 伸二    京都大学大学院医学研究科外科学肝胆膵・移植外科分野 教授

要旨
 本邦では肝硬変を伴う肝細胞癌に対して,肝切除や穿刺治療,肝動脈塞栓療法(TAE)などの他治療の適応とならない,または他治療後に再発した症例を対象として生体肝移植が実施されている.いわゆるミラノ基準内の症例は移植後再発率も低く,5年生存率も 70〜80% が期待できる.一方,同基準を超えた症例の中にも同様に良好な予後が期待できる集団が存在することが示唆され,そのような症例を術前に同定する選択基準が求められている.

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第4章 管理・治療
特殊な治療

池上  正   東京医科大学霞ヶ浦病院消化器内科 講師
松ア 靖司   東京医科大学霞ヶ浦病院消化器内科 教授

要旨
 肝癌の治療法としてガイドライン上推奨はされていないが,原発性肝癌追跡調査においては,毎回一定数の「その他の治療」を受けた症例が報告されている.これらの中から,放射線療法,免疫療法の2つについて,その概略を述べる.これらの治療法はコストや,無作為化比較対照試験(RCT)による科学的根拠に基づく有効性の確認など,幾つかの課題を抱えており,これらを明らかにすることが今後本邦における治療法としての位置付けのために必要であろう.

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第4章 管理・治療
進行肝癌の治療

山下 竜也   金沢大学大学院医学系研究科消化器内科
荒井 邦明   金沢大学大学院医学系研究科消化器内科
金子 周一   金沢大学大学院医学系研究科消化器内科 教授

要旨
 進行肝癌の病態は複雑であり,肝癌の進行度が高度であるほか,門脈圧亢進症や閉塞性黄疸,骨転移による疼痛などの病態に対する管理・治療も並行して行わなければならない.治療の中心は化学療法になるが,現在まで標準的治療法は確立されていない.化学療法が奏効した場合は,他の治療に切り替え治療するなどの集学的な治療をすることにより予後延長を目指しているのが現状である.

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第4章 管理・治療
肝細胞癌の経過と予後

市田 隆文   順天堂大学医学部附属静岡病院消化器内科 教授
玄田 拓哉   順天堂大学医学部附属静岡病院消化器内科 準教授

要旨
 肝細胞癌の経過と予後を見ていくうえで重要なことは治療の介入である.自然経過を検討する場合,その対象は治療の介入が困難な例であり,それを解析して自然経過を語ることは現在の医療水準を考えると無理であろう.各種治療の介入を要した肝細胞癌の経過と予後を最も左右する治療法は肝移植であり,その他の治療法では限りなく低下傾向にある.生存曲線をプラトーにする唯一の治療法が肝移植であることが改めて明らかになった.

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第4章 管理・治療
抗ウイルス薬による再発予防

池田 健次   虎の門病院肝臓科 部長

要旨
 B型肝炎ウイルス関連肝癌・C型肝炎ウイルス関連肝癌では,いずれも根治治療後にインターフェロン治療を行って再発抑制を目指した無作為化比較対照試験・非無作為化試験の結果が報告されている.いずれも再発抑制・生存期間延長に関しての有用性が述べられているが,すべての論文で必ずしも十分な再発抑制効果は示されていない.いずれもまだ10件以内の研究数であり,インターフェロンの種類・投与量・投与期間などの違いにも留意する必要があり,今後多施設の長期経過観察のデータが待たれる.

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第4章 管理・治療
肝癌治療の医療経済

日野 啓輔   山口大学大学院医学系研究科基礎検査学 教授
石田  博    山口大学医学部附属病院医療情報部
井上 裕二   山口大学医学部附属病院医療情報部 教授
沖田  極    社会保険下関厚生病院 院長
坂井田 功   山口大学大学院医学系研究科消化器病態内科学 教授

要旨
 本邦での肝細胞癌は比較的早期に発見されることが多く,このため治療対象も早期肝癌から進行肝癌にまで及び,進展度に応じた種々の治療法が行われている.しかし,肝細胞癌の治療方針は施設により異なることも多いため,標準的な治療指針の設定が望まれる.そこで費用対効果からみた肝細胞癌の治療選択を考察するとともに,筆者らの行った小肝細胞癌に対する外科的切除術と内科的局所療法の費用対効果分析を解説する.

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第5章 ガイドライン
ガイドラインに基づいた治療戦略

長谷川 潔   東京大学大学院医学系研究科臓器病態外科学肝胆膵外科 助教
國土 典宏   東京大学大学院医学系研究科臓器病態外科学肝胆膵外科 准教授

要旨
 2002年以前の論文を取捨選択し,レビューするという膨大な作業の末,エビデンスに基づいた診療ガイドラインが2005年に公表された.中でも肝細胞癌治療アルゴリズムは簡便で覚えやすく,繁忙な臨床現場で複雑な治療法選択の過程を説明するのに有用である.

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