要旨

最新医学 別冊 新しい診断と治療のABC 5/血液1
血液疾患合併感染症 
(改訂第2版)


第1章 概念・定義
概念・定義

正岡  徹   大阪府立成人病センター 顧問

要旨
 血液疾患合併感染症は,疾患自体による免疫低下,治療による免疫低下および病状の悪化による免疫低下などに応じて発生する独特の感染症群である.特に,白血病などの強力治療に伴って起る感染症は,血液培養の陽性率が低くしかも病勢の進行が速いため原疾患治療の成否を決めるもので,経験的治療が行われ,ガイドラインの実証的研究や培養陰性者の白血球中の貪食細菌 DNA の検索による培養陰性菌血症の研究などが,今後重要となる.

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第2章 病理・病態
血液疾患の易感染性

笹田 昌孝   京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻 教授

要旨
 急性白血病を中心とする血液疾患では,感染症が死因の第1位を占める.この背景には血液疾患自体が易感染性宿主を生む要因となり,そして原疾患に対する治療によって,好中球の減少や機能低下,またリンパ球の減少や機能低下など生体防御能を著しく低下させるため重篤な感染症を引き起すことになる.したがって,血液疾患の臨床においては感染症を予防し,また的確に対処するために,血液疾患の易感染性を理解することが重要である.

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第2章 病理・病態
Febrile neutropeniaの病態

浦部 晶夫   NTT関東病院予防医学センター 所長

要旨
 Febrile neutropenia(FN)は発熱性好中球減少症と訳され,各種の病態に伴って出現する.特に,血液疾患に併発する頻度が高い.血液疾患の入院患者における発熱の過半数は FN である.FN の臨床では,起炎菌不明の感染症対策という側面が重要である.

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第2章 病理・病態
血液疾患合併菌感染症の病理・病態

手島 博文  大阪市立総合医療センター血液内科 部長

要旨
 血液疾患患者はさまざまな感染症を合併するが,中でも多いのは肺炎と敗血症である.本稿では敗血症の病因と病態について記した.敗血症の原因菌はグラム陰性菌主体からグラム陽性菌主体に変わった.好中球減少が敗血症を発症させる最も重要な因子であるが,中心静脈カテーテル,ニューキノロンの予防投与,口腔粘膜損傷を来しやすい抗がん剤の多用が原因菌を変化させた.敗血症に伴う症状は腫瘍壊死因子(TNF)やインターロイキン(IL)−1 といった炎症性サイトカインの過剰によってもたらされる.敗血症に対して有効な治療が行われないと敗血症性ショック,多臓器機能不全症候群(MODS)へと進むが,その重症化は大量に産生された一酸化窒素(NO)によって引き起されると考えられている.

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第2章 病理・病態
血液疾患合併真菌症の頻度と病態

有高 奈々絵  順天堂大学医学部血液内科
森   健     順天堂大学医学部血液内科 客員准教授

要旨
 病理解剖例の集計で深在性真菌症は全剖検例の 3.7% にみられるに過ぎないが,血液疾患患者に限ると 20.3% と高い比率を占め,血液疾患において予後を決定する重要な因子である.近年はカンジダ症が減少傾向を示すのに対し,より急激な経過をたどるアスペルギルス症や接合菌症が増加しつつあり,注意が必要である.

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第2章 病理・病態
急変を来す感染症

栂野 富輝   北里大学医学部血液内科学

要旨
 免疫不全時の感染症は重篤な病状を呈することが多く,早期診断,早期治療が求められる.免疫不全を顆粒球減少症,細胞性免疫障害,液性免疫障害と分類することが原因微生物を理解するのに役立ち,empirical な治療を適切に行なえるようになる.急変を来す感染症の実際として敗血症(DIC),急性呼吸促迫症候群(ARDS),深在性真菌症,骨髄移植時の感染症を示した.

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第2章 病理・病態
血液疾患合併ウイルス感染症の頻度と病態

宮崎  仁   宮崎医院 院長
           藤田保健衛生大学医学部内科学 客員講師

要旨
 細胞性免疫能の低下した血液疾患患者では,体内に潜伏していたウイルスが再活性化されて発症する回帰感染が好発する.回帰発症を起す原因ウイルスは,ヘルペスウイルス群が中心であり,特に単純ヘルペスウイルス,水痘・帯状疱疹ウイルス,サイトメガロウイルスが重要である.RS ウイルスなどの市中感染性呼吸器ウイルスに起因する気道感染症も,免疫不全状態の患者では重症な肺炎へ進展するリスクがある.

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第3章 診 断
全身性炎症反応症候群(SIRS)の診断

岩崎 博道   福井大学医学部病態制御医学講座内科学(1)領域 准教授
池ヶ谷 諭史   福井大学医学部病態制御医学講座内科学(1)領域
上田 孝典   福井大学医学部病態制御医学講座内科学(1)領域 教授

要旨
 血液疾患,特に造血器腫瘍に対する抗腫瘍化学療法施行後には,好中球数が著明に減少する.このような時期に認められる発熱は発熱性好中球減少症(FN)と言われ,多くは感染症を原因とする全身性炎症反応症候群(SIRS)を呈している.SIRS は感染のほか,外傷,手術,急性膵炎などの侵襲によって,全身的に重篤な炎症反応を起している状態に対して提唱された概念で,近年では重症患者のスクリーニングとして広く浸透している.SIRS の診断には全身性炎症を反映する体温,心拍数,呼吸数および末梢血白血球数など,臨床的に迅速に確認できる指標が用いられる.血液疾患患者では,SIRS の診断がなされた場合,微生物学的検索を進めるとともに,直ちに empirc therapy を施行すべきと考えられる.


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第3章 診 断
培養陰性菌血症の診断

烏野 隆博   ハイメディッククリニックWEST 内科部長

要旨
 感染症というには感染微生物の決定が必要不可欠と考えられていた.しかし,最近では感染を微生物の定着として考えるだけではなく,それに対する個体の正常な生体反応としてとらえるようになってきた.敗血症診断に関しても血液培養だけでなく,分子生物学的あるいは免疫学的診断法が開発され,コロニー形成能のない細菌も検出可能となってきた.このような培養陰性菌血症と言うべき病態と最近の敗血症の概念について概説する.

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第3章 診 断
真菌症の診断

久米  光 日本医科大学 客員教授

要旨
 白血病など造血血液系疾患に特に高い頻度でみられる内臓真菌症は,患者の高い易感染性や診断の遅れとも相まって,抗真菌薬がほぼ出そろった現状においても,なお予後不良な感染症の1つである.
 本稿では,血液疾患における内臓真菌症の重要性を再認識していただくために,特に白血病剖検例における内臓真菌症の疫学的現状を簡単に紹介した後,血清学的診断を主軸に本症の診断のあらましを記述する.

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第3章 診 断
造血幹細胞移植後の感染症診断:(1)造血細胞移植と感染症総論

小寺 良尚   愛知医科大学造血細胞移植振興寄附講座 教授

要旨
 造血細胞移植における感染症は外来性の細菌,真菌感染と内因性のウイルス再活性化に大別される.前者が問題となるのはハイリスク症例,臍帯血移植,精製CD34+ 移植など,生着に時間のかかる症例の場合であり,スタンダードリスク例で無菌管理は簡略化の傾向にある.後者は強い前処置や免疫抑制の結果発症するので,これらが過度にならないような工夫が必要である.


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第3章 診 断
造血幹細胞移植後の感染症診断:(2)移植後のサイトメガロウイルス(CMV) 感染(症)の診断

峰松 俊夫    愛泉会日南病院疾病制御研究所 所長

要旨
 易感染性宿主においては,しばしば重症のサイトメガロウイルス(CMV)感染症が合併する.移植手術に際しては,免疫抑制を強くすれば感染症が起り,免疫抑制を弱くすれば拒絶反応が起る.このジレンマを克服するには,術前にドナーとレシピエントの CMV 感染の有無を検査し,危険因子の存否を認識して,その結果に基づいて CMV 感染症を視野に入れた術後管理を行い,その発症を早期かつ迅速に診断して,適切な治療を行わねばならない.


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第3章 診 断
造血幹細胞移植後の感染症診断:(3)移植後の出血性膀胱炎の診断

品川 克至    岡山大学医学部・歯学部附属病院血液・腫瘍内科 講師

要旨
 尿路感染や膀胱炎は造血幹細胞移植(SCT)に伴う合併症の1つであり,原因は移植前処置に用いられるシクロホスファミド(CPA)などの副作用によるものと,移植後の免疫不全状態に伴い遅発性に発症するウイルス性の2つが重要である.重症化すると致命的になることもあり,予防と早期診断,治療が重要である.


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第3章 診 断
造血幹細胞移植後の感染症診断:(4)移植後リンパ増殖性疾患の診断

加藤 剛二   名古屋第一赤十字病院小児医療センター血液腫瘍科 部長

要旨
 移植後リンパ増殖性疾患は臓器移植や造血細胞移植後の2次性免疫不全状態に発症する主にB細胞型の反応性もしくは腫瘍性病変であり,その予後は不良な場合が多い.とりわけ近年の造血細胞移植領域における HLA のバリアーを越える努力の結果,必然的に本症発症の危険性が増加しているため,real−time PCR を用いたエプスタイン・バー(EB)ウイルスの迅速診断にて本症を正確に診断し,治療介入の時期を逸しないことが重要である.

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第4章 管理・治療
血液疾患治療時の感染管理

神田 善伸   自治医科大学附属さいたま医療センター 血液科 教授

要旨
 血液疾患患者はしばしば高度な免疫抑制状態にあり,さまざまな感染症に罹患する危険が高い.このような患者の感染症対策を考えるうえで重要なことは,その患者がどのような危険因子を有していて,どのような免疫状態にあり,どのような病原微生物による感染症を発症しやすいかを常に把握しておくことである.本稿では化学療法を行う際の感染管理対策を総論として概説する.

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第4章 管理・治療
好中球減少時の感染症治療薬の選択

田  徹   福岡大学医学部腫瘍・感染症・内分泌内科学講座 講師

要旨
 発熱性好中球減少症に伴う感染症の主たるものは初期が一般細菌,抗菌薬不応性発熱が遷延する場合は真菌である.前者では緑膿菌のカバーが必須で,真菌ではカンジダとアスペルギルスが主要原因である.併用薬の投与は巣症状を伴う例と伴わない不明熱とでは分けて考えたほうがよい.薬剤の選択にあたっては,施設,病棟,患者個人ごとに最新の分離菌状況や抗菌薬治療歴,分離菌の主要抗菌薬感受性パターンに配慮して行うことが重要である.

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第4章 管理・治療
発熱性好中球減少症(FN)の治療(ガイドライン)

田村 和夫   福岡大学医学部腫瘍・感染症・内分泌内科学講座 教授
           福岡大学病院腫瘍・血液・感染症内科

要旨
 血液疾患や化学療法による好中球減少に伴う発熱には,適切な検査後 MASCC スコアを参考に重症感染症の発生リスクの高い群と低い群に分け,治療方針を決定する.高リスク群は第4世代セフェム/カルバペネム±アミノグリコシド剤静注を開始し,低リスク群は,上記静注薬の単剤,または経口キノロン薬を使用する.3〜5日以内に改善した場合は同じ薬剤を数日継続する.改善のない場合は薬剤の変更や追加をし,さらに改善がみられないときは抗真菌薬を考慮する.

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第4章 管理・治療
全身性炎症反応症候群(SIRS)の治療

林    泉   佐々木研究所附属杏雲堂病院呼吸器科 顧問

要旨
 感染症によって起ってくる全身性炎症反応症候群(SIRS)は敗血症に代表される.強毒菌による感染症の場合,健常者にもありうるが,術後,担癌患者,熱傷・外傷に合併した感染症などの場合は,弱毒菌によっても SIRS のようになることがある.
 SIRS の治療は全身管理のもと,適切な抗菌薬を理論的に用いるとともに,サイトカインネットワークを有利な方向へと修復する作戦が必要である.ステロイドを少量,短期間用いるなどの工夫をしながら,短期決戦型の治療を行う.
 多剤耐性菌(多剤耐性緑膿菌:MDRP,メチシリン耐性黄色ブドウ球菌:MRSA など)の場合,耐性機構を打破するためにホスホマイシン(FOM)先行の時間差攻撃療法,それに抗 MRSA 薬を加えた最強療法,バイオフィルム対策なども行われる.

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第4章 管理・治療
真菌症の予防と治療

吉田  稔   帝京大学医学部附属溝口病院第4内科 教授

要旨  
 深在性真菌症の予防はフルコナゾール(FLCZ)が標準薬であるが,近年はイトラコナゾール(ITCZ)の液剤やミカファンギン(MCFG)なども用いられる.経験的治療は大きな進歩があり,従来のアムホテリシンB(AMPH−B)に代わり,MCFG,リポソーム AMPH−B,ITCZ 注射剤などが使用される.標的治療ではカンジダ症は従来の FLCZ のほかに MCFG やリポソーム AMPH−B が,侵襲性アスペルギルス症ではボリコナゾール(VRCZ)が標準薬となった.さらに,上記以外のまれな真菌症に対する対策も重要である.

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第4章 管理・治療
造血幹細胞移植時の感染管理 ―ガイドラインを中心に―

山崎 理絵     慶應義塾大学医学部内科学教室血液内科
岡本 真一郎   慶應義塾大学医学部内科学教室血液内科 准教授

要旨
 1999年,米国の疾病対策センター(CDC)より造血幹細胞移植時の日和見感染の予防に関するガイドラインが発表された.現在まで改訂はされていないが,一部の記載を除いて現時点でも実地臨床に役立つものである.内容は環境,細菌感染,真菌感染,ウイルス感染,原虫・寄生虫感染,移植後の生活指導,ワクチン接種と多岐にわたる.このガイドラインは,日和見感染予防に関する根拠に基づく勧告を提供するものである.表面的には感染管理の簡略化と理解されやすいが,医療従事者,患者,その家族が感染予防について十分な知識と認識を持つことによって,初めて有用な感染管理法として役立つことを忘れてはならない.


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第4章 管理・治療
造血幹細胞移植時のヘルペスウイルス感染症の予防と治療

三井 秀紀   国家公務員共済組合連合会大手前病院血液内科 部長

要旨
 単純ヘルペスウイルス(HSV)は移植後早期に単純疱疹を発症するため,アシクロビル(ACV)の予防投与が保険適応となっている(day−7〜35).水痘・帯状疱疹ウイルス(VZV)は移植後特にステロイド投与時に帯状疱疹を発症し患者の生活の質(QOL)に影響する.HSV,VZV 共に発症時の治療の第1選択は ACV であり,1日の経口投与量は HSV では 1g,VZV では 4g である.ヒトヘルペスウイルス6型(HHV−6)は間質性肺炎や辺縁系脳炎の原因となる.

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第4章 管理・治療
造血幹細胞移植後の出血性膀胱炎の治療

今橋 伸彦   名古屋第一赤十字病院血液内科
宮村 耕一   名古屋第一赤十字病院血液内科 部長

要旨
 造血幹細胞移植後の出血性膀胱炎の重症度はさまざまであるが,時に重症化し致命的となる.特に,ウイルス性の出血性膀胱炎は移植片対宿主病(GVHD)などにより免疫不全の状態にあるときに合併することが多く,治療に難渋することが多い.一方で,cidofovir を中心とした抗ウイルス薬の使用成績も蓄積しつつある.本稿では,抗ウイルス療法を中心に,出血性膀胱炎の治療に関して解説する.

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第4章 管理・治療
造血幹細胞移植後のEBV関連リンパ増殖性疾患の治療

山崎 宏人   金沢大学大学院医学系研究科細胞移植学
           金沢大学附属病院血液内科

要旨
 同種造血幹細胞移植後の免疫不全状態が誘因となって発症する移植後リンパ増殖性疾患(PTLD)は,通常の化学療法に対する反応性に乏しく,かつては極めて難治性と考えられていた.しかし,ドナーリンパ球輸注や抗 CD20 マウス−ヒトキメラ型モノクローナル抗体(リツキシマブ)の登場により,PTLD に対する治療成績は飛躍的に向上した.また,末梢血中のエプスタイン・バーウイルス(EBV)−DNA 量をモニタリングすることによって,PTLD の発症自体を未然に防ぐ試みも行われている. 

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第4章 管理・治療
健保審査と血液疾患合併感染症

冨山 佳昭   大阪大学医学部附属病院輸血部 病院教授

要旨
 血液疾患診療は,新たな薬剤の開発に伴いその治療成績が向上しているが,一方では高額な薬剤費のため高い医療費率となっている.そのため高額請求となることが多く,厳しい保険査定の対象となっており保険診療を常に意識せざるをえない状況にある.さらに,包括的診療報酬制度(DPC)の導入が推進されており,この点も血液疾患診療を圧迫している.本稿では,健康保険審査の観点からの血液疾患合併感染症の診療を考えてみたい.

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