要旨

最新医学 別冊 新しい診断と治療のABC 66/精神6
認知症


第1章 概念・定義と疫学
概念・定義


博野 信次   神戸学院大学人文学部人間心理学科 教授
要旨
 認知症の概念は歴史的に大きな変遷があり,現在も統一されたものはなく,障害されている機能や原因疾患,障害の持続時間や程度などで見解の相違がみられる.そのため,アメリカ精神医学会の『精神疾患の分類と診断の手引』(DSM)や世界保健機関(WHO)による『国際疾患分類』(ICD)などの種々の操作的定義が提唱されているが,これらにも多くの相違点があり採用した定義により,認知症と診断されたりされなかったりするのが現状である.このため,臨床の現場では認知症の診断にこだわることなく,原因疾患を診断することが重要である.

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第1章 概念・定義と疫学
疫学・一般有病率

目黒 謙一  東北大学大学院医学系研究科高齢者高次脳医学 教授
葛西 真理  東北大学大学院医学系研究科高齢者高次脳医学

要旨
 認知症全般の有病率について最近 10 年の研究の傾向を調査したが,海外および日本の調査研究とも,認知症とアルツハイマー病(AD)の有病率は年齢に伴い増加していた.また,有病率の割合のばらつきが少なくなかった.理由として,診断基準,疫学調査の手法,高齢化率,死亡率の問題などが考えられる.『精神疾患の分類と診断の手引第4版』(DSM−W)による AD の診断の場合,レビー小体型認知症(DLB)や特発性正常圧水頭症(iNPH)が含まれてしまう可能性があるため,注意が必要である.

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第2章 病理・病態生理
神経病理

尾 昌樹  (財)脳血管研究所附属美原記念病院神経難病・認知症部門兼神経内科 部長

要旨
 認知症を来す神経疾患は多岐にわたるが,アルツハイマー病に代表される変性疾患に伴う認知症の頻度は高く,治療面からも重要である.近年の分子生物学の進歩に伴い,変性疾患に関連する遺伝子やタンパクが解明されつつあり,その診断には従来の組織学的検査だけでなく,免疫組織化学,分子生物学的手法も必要になってきた.アルツハイマー病,レビー小体型認知症,前頭側頭葉変性症(FTLD),また頻度は少ないが,クロイツフェルト・ヤコブ病を中心にその代表的所見を呈示した.

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第2章 病理・病態生理
病態生理

秋山 治彦   (財)東京都医学研究機構東京都精神医学総合研究所

要旨
 認知症の原因疾患のうち,神経変性疾患の病態について最近の知見を紹介する.近年,多くの神経変性疾患において,ある種のタンパクの構造異常と異常蓄積が病理プロセスの上流に位置していることが分かってきた.異常蓄積するタンパクと疾患には一定の対応関係が存在するが,同時に,1つの疾患に複数のタンパクが,また同じタンパクが複数の疾患に蓄積する“重複”も認められる.今後,これら病因タンパクの病態解明に基づく治療法の開発が進むと予想される.

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第2章 病理・病態生理
神経化学的基盤

田中 稔久  大阪大学大学院医学系研究科情報統合医学講座精神医学 講師
武田 雅俊  大阪大学大学院医学系研究科情報統合医学講座精神医学 教授

要旨
 認知症を理解するための神経化学的基盤としては,アセチルコリンなどの神経伝達物質の変化が重要である.この変化は,記憶障害,幻視,抑うつ,不安,焦燥感などの認知症の臨床症状を理解するうえで重要な情報である.また,さまざまな認知症には,それぞれの病態に応じた蓄積タンパクが存在することが知られている.アミロイドβタンパク,タウ,αシヌクレイン,TDP−43 などの蓄積過程の理解は,それぞれの病態の理解にとって重要である.

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第3章 診 断
代表的疾患 1.アルツハイマー病

松田  実   滋賀県立成人病センター老年内科 主任部長

要旨
 アルツハイマー病(AD)の症状は,@振り返り徴候や取り繕い反応など多くの臨床家が“アルツハイマーらしさ”と感じている全体的行動の特徴,A記憶障害・見当識障害・実行機能障害・空間認知障害・言語障害などの要素的な認知機能障害,Bうつ,妄想,易努性などの行動心理学的症候の3つから構成される。これらの徴候を把握できれば診断は困難ではないが,非 AD 型認知症の除外診断が重要である。

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第3章 診 断
代表的疾患 2.レビー小体型認知症

石井 映美    筑波大学大学院人間総合科学研究科臨床医学系精神医学 講師
水上 勝義    筑波大学大学院人間総合科学研究科臨床医学系精神医学 准教授

要旨
 レビー小体型認知症(DLB)は進行性の認知症疾患であり,診断基準では,認知機能障害の変動,パーキンソン症状,幻視が中核的症状に挙げられている.この3症状のうちの2症状を認める場合,あるいは上記3症状のうちの1症状以上と,レム睡眠行動障害や抗精神病薬に対する過敏性のうち1つ以上がみられる場合,臨床的に DLB と診断される(probable DLB).このほか,抑うつ,誤認妄想,自律神経障害,易転倒性,失神などの症候や,単光子コンピューター断層撮影(SPECT)における後頭葉の血流低下,メタヨードベンジルグアニジン(MIBG)検査における心筋への取込み低下などの検査所見が診断に有用である.しばしば,抑うつ症状や幻覚妄想状態で発症するため,高齢発症の精神症状に対して DLB の可能性を常に念頭に置く必要がある.
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第3章 診 断
代表的疾患 3.前頭側頭葉変性症

遊亀 誠二   熊本大学医学部附属病院神経精神科
橋本  衛    熊本大学医学部附属病院神経精神科
池田  学    熊本大学大学院生命科学研究部 脳機能病態学 教授

要旨
 前頭側頭葉変性症(FTLD)は,大脳の前方部,すなわち前頭葉と側頭葉前部に限局した変性を来し,著明な人格変化や行動障害,言語障害を主徴とする変性性認知症を包括する疾患概念である.1998 年に Neary らにより発表され,今日も広く用いられている臨床診断基準に基づいて,FTLD の下位分類である前頭側頭型認知症(FTD),進行性非流暢性失語(PA),意味性認知症(SD)それぞれの特徴的な症候を概説した.

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第3章 診 断
代表的疾患 4.血管性認知症

山ア 貴史  秋田県立脳血管研究センター神経内科学研究部
長田  乾   秋田県立脳血管研究センター神経内科学研究部 研究部長

要旨
 血管性認知症(VaD)は,脳血管障害(CVD)に起因して発症する因果関係が明確な認知症の総称であり,NINDS−AIREN 診断基準では,@多発梗塞性認知症,A単一脳梗塞による認知症,B小血管病変による認知症,C低灌流による認知症,D脳出血による認知症,Eその他に分類される.臨床像は,軽度の記憶障害や実行機能障害など前頭葉機能低下症状や,夜間譫妄,抑うつ症状が挙げられる.皮質下性血管性認知症は,発症時期や自覚症状が明確でなく,潜在的に病態が進行するので,診断が困難な場合が多い.


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第3章 診 断
代表的疾患 5.特発性正常圧水頭症

數井 裕光  大阪大学大学院医学系研究科内科系臨床医学専攻情報統合医学講座精神医学 講師
武田 雅俊  大阪大学大学院医学系研究科情報統合医学講座精神医学 教授

要旨
 特発性正常圧水頭症(iNPH)は,歩行障害,認知障害,排尿障害の3徴と頭部 MRI における脳室拡大,シルビウス裂の開大,高位円蓋部のクモ膜下腔の狭小化,局所的な髄液貯留像などの異常所見で疑う.そして髄液排除試験などで髄液環流障害を確認し診断する.iNPH はシャント術によって治療可能であるが,近年,術後に圧変更が可能な可変式差圧バルブが開発され,シャント術の効果と安全性がより高くなっている.

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第3章 診 断
関連疾患 1.うつ病(仮性認知症)

馬場  元  順天堂大学医学部精神医学講座
         順天堂大学医学部附属順天堂越谷病院メンタルクリニック 准教授

要旨
 老年期において,うつ病は認知症と並ぶ代表的な精神神経疾患である.老年期うつ病は“仮性認知症”という一過性の認知機能障害を呈することが多いが,これが認知症へ移行しやすいことや,うつ病が寛解した後でも一部の認知機能障害が持続することが示されている.このため,老年期うつ病が治療によって改善した場合でも,将来的に認知症を発症する可能性も視野に入れ,長期的視点で縦断的に観察していくことが重要である.

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第3章 診 断
関連疾患 2.遅発パラフレニー(遅発性統合失調症)

古茶 大樹  慶應義塾大学医学部精神神経科学教室 講師

要旨
 非器質性の老年期幻覚妄想状態である遅発パラフレニーは,老年精神医学の臨床においてしばしば遭遇する類型である.長期予後は一定せず,やがて認知症に発展するものがある一方で,その病像が変わることなく持続することもある.遅発パラフレニーは疾患単位ではないが,情報の共有や臨床教育の視点から有用性の高い概念である.


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第3章 診 断
関連疾患 3.軽度認知機能障害(MCI)

古田 伸夫   社会福祉法人浴風会浴風会病院精神科 医長

要旨
 認知症の早期診断の研究に伴い,軽度認知機能障害(MCI)が注目されている.正常ではないが認知症ではない一群であり,4つのサブタイプに分類される.MCI は認知症への移行率が高いことが知られており,認知症への早期介入の可能性が期待される.診断には病歴聴取や神経心理学的検査が必要であるが,最近ではアミロイドイメージングやバイオマーカーによるアルツハイマー病(AD)の早期診断との関連も研究が進んでいる.

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第3章 診 断
検査所見 1.神経心理学的検査

田渕  肇  慶應義塾大学医学部精神神経科学教室

要旨
 認知症患者における認知機能の評価のために,さまざまな神経心理検査が用いられている.検査は,数分程度でできる簡便なものから,幾つもの下位検査を組み合わせた検査バッテリーまでさまざまである.これらを有効に利用するためには,患者の状態を把握するための検査を適切に選択して負担を最小限にすることや,各検査が持つ意味を正しく理解して,結果を慎重に評価することが必要である.

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第3章 診 断
検査所見 2.生化学的マーカー

瓦林  毅    弘前大学大学院医学研究科脳神経内科学講座 講師
東海林幹夫   弘前大学大学院医学研究科脳神経内科学講座 教授

要旨
 アルツハイマー病(AD)のバイオマーカーとして脳脊髄液(CSF)におけるアミロイドβタンパク(Aβ)42 値の低下,総タウ値とリン酸化タウ値上昇は多数の前向き多施設大規模研究によるエビデンスが明らかにされており,軽度認知障害から AD 発症予測の信頼できるマーカーとしてのエビデンスがそろいつつある.血漿 Aβは,AD 発症の危険因子のマーカーとして注目されている.血液や CSF を用いた AD の新たなバイオマーカーの研究が進行中である.
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第3章 診 断
画像所見 1.MRI

松田 博史  埼玉医科大学国際医療センター 核医学科 教授

要旨
 認知症の日常診療に MRI は必須の検査となっている.脳腫瘍や正常圧水頭症などの治療可能な認知症の除外診断のみならず,アルツハイマー病を主体とする認知症を呈する神経変性疾患の早期診断や鑑別診断,ならびに縦断的観察による進行度評価に役立っている.この評価には,視察に加えコンピューターを用いた画像統計解析手法が有用であり,そのためのソフトウェアが広く普及している.
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第3章 診 断
画像所見 2.SPECT・PET

石井 賢二  東京都健康長寿医療センター研究所附属診療所 所長

要旨
 認知症診断における単光子コンピューター断層撮影(SPECT)およびポジトロン断層撮影(PET)の役割について述べる.脳血流 SPECT あるいは PET による脳代謝画像は,各種の認知症疾患にそれぞれ特徴的な血流代謝変化の分布を示し,鑑別診断や早期診断に有用である.近年注目されているアミロイドイメージングは,アルツハイマー病(AD)の進展を明らかにし,早期診断や治療薬開発に役立つだけでなく,非 AD との鑑別にも有用であり,その概要を述べる.
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第4章 管理・治療
薬物療法 1.中核症状

中村  祐  香川大学医学部精神神経医学講座 教授

要旨
 認知症の大部分を占めるのはアルツハイマー病(AD)であり,AD の中核症状に有効な薬剤は我が国ではドネペジル(アリセプト■)のみである.ドネペジルの効果は,意欲・注意力の向上と AD の進行抑制(日常生活活動度:ADL の維持など)である.我が国では,AD の重症度によりドネペジルの用量が異なることから,適宜5mg/日から 10mg/日増量することが,その効果を最大限に引き出すために肝要である.
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第4章 管理・治療
薬物療法 2.周辺症状

仲秋秀太郎  名古屋市立大学大学院医学研究科精神・認知・行動医学分野 臨床教授

要旨
 認知症の精神症状による介護負担は重いので,従来は薬物療法が主体であった.しかし,米国の食品医薬品局の警告以後,認知症に定型あるいは非定型抗精神病薬を使用すると,年間の死亡率が上昇する危険性があると報告されている.これらの薬物を使用する十分に根拠のある利点も得られていない.一方,レビー小体型認知症では,コリンエステラーゼ阻害薬が,精神症状の改善に有効かも知れない.現時点での認知症の薬物治療の問題点を整理した.
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第4章 管理・治療
薬物療法 3.新たな治療薬

田平  武  順天堂大学大学院医学研究科認知症診断・予防・治療学 教授

要旨
 我が国では認知症に対し認可されているのは塩酸ドネペジルのみであるが,galantamine,rivastigmine hydrogen tartrate,memantine hydrochloride,抑肝散などの治験が行われ,一部は承認申請がなされている.抗ヒスタミン薬として開発された dimebolin に認知機能改善作用が認められ,現在治験が行われている.病気の本態に有効と思われるセクレターゼ阻害薬・調整薬,アミロイドβタンパク(Aβ)凝集阻害薬,タウやαシヌクレイン凝集阻害薬,Aβ分解促進薬,凝集 Aβ形成阻害・除去薬(能動・受動免疫ワクチン),神経保護薬などが開発されており,早いものでは臨床第V相試験に入っている.
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第4章 管理・治療
非薬物療法 1.認知リハビリテーション

松田  修  東京学芸大学総合教育科学系教育心理学講座臨床心理学分野 准教授

要旨
 認知リハビリテーションは,認知症に対する非薬物療法の1つとして注目されている.脳活性化パラダイムに基づく学習療法,メモリートレーニング,誤りなし学習,外的補助手段の利用,環境調整は,その実施に留意点はあるものの,有効な手法として期待されている.最近では,塩酸ドネペジルと認知リハビリテーションの併用療法が,アルツハイマー病の進行を遅らせる重要な治療ストラテジーの一部と成りうる可能性が示唆されている.
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第4章 管理・治療
非薬物療法 2.介護者への支援

沖田 裕子  特定非営利活動法人認知症の人とみんなのサポートセンター 代表

要旨
 介護者への説明に求められることは,@脳の障害部位と症状に対する説明,A生活の中での対応を伝える,B服薬について相談にのる,C入,退院に際して在宅生活に戻れるように支援することが望まれる.これらのことは,介護者の心理過程を理解し介護者の本来の力が戻るように,エンパワーメントしていくことが重要である.また,若年認知症は,診断,治療だけでなく,制度利用や家族会についても案内が必要である.
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第4章 管理・治療
非薬物療法 3.認知症予防

矢冨 直美  東京都健康長寿医療センター研究所自立促進と介護予防研究チーム

要旨
 認知症予防の根拠となる,これまでの危険因子に関する研究を概観した.認知症の大きな部分を占めるアルツハイマー病(AD)の危険因子として,抗酸化食品,不飽和脂肪酸の摂取,運動,知的な生活習慣などが明らかにされている.また,健康な高齢者や軽度認知障害を対象とした無作為化比較対照試験(RCT)による認知介入研究では,ほとんどの研究が認知訓練の効果が示されており,認知症予防の可能性を支持するものであった.
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第4章 管理・治療
対応 1.病名告知

渡邉 浩文   社会福祉法人浴風会認知症介護研究・研修東京センター
今井 幸充   日本社会事業大学大学院福祉マネジメント研究科 教授

要旨
 本稿は,認知症の病医告知に関する法理,実態およびその諸課題について論じる.具体的には,まず,病名告知とインフォームドコンセント(IC)の法理,および認知症の病名告知の実態について述べる.そのうえで,認知症患者に対する病名告知実施に伴う諸課題として,認知症患者の病名告知の是非をめぐる議論,認知症患者に対する病名告知実施に伴う判断能力評価の課題,代理人・家族への病名告知に関する課題,軽度認知障害(MCI)の告知について取り上げる.
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第4章 管理・治療
対応 2.運転適性

井関 美咲   高知大学医学部神経精神科学教室
赤松 正規   高知大学医学部神経精神科学教室
谷勝 良子   高知大学医学部神経精神科学教室
諸隈 陽子   高知大学医学部神経精神科学教室
          一陽病院老年精神科
上村 直人   高知大学医学部神経精神科学教室 講師

要旨
 近年,我が国において認知症ドライバーの自動車運転が社会問題となってきている.認知症患者の運転に対してはさまざまな施策が行われ,最近では 75 歳以上の免許更新時の認知機能検査が導入された.一方で,多くの認知症患者が運転を継続しており,家族や医師が対応に苦慮している実態がある.症例提示や,認知症患者の運転特徴や問題点,米国のガイドラインを紹介し,認知症患者の運転適性について概説する.
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第4章 管理・治療
対応 3.成年後見

吉益 晴夫  昭和大学横浜市北部病院メンタルケアセンター 准教授

要旨
 成年後見制度は,判断能力の不十分な成年者(認知症の高齢者・知的障害者・精神障害者など)を保護するための制度である.財産管理だけでなく身上監護にも触れられていることが特徴である.多くのケースは,後見開始の申立てがなされ,後見人が選任されている.親族が関与する場合が多いが,市区町村長が申立人になったり,司法書士,弁護士,社会福祉士などの親族以外の第三者が後見人などに選任されることも増えている.
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第5章 ガイドライン
アルツハイマー病治療のガイドライン

本間  昭  社会福祉法人浴風会認知症介護研究・研修東京センター センター長

要旨
 アルツハイマー病治療のガイドラインは,我が国を始めとして欧米で作成されているが,本質的な違いはない.最近作成されたガイドラインでは,治療とケアの連続性が強調され統合された,つまり認知症疾患のマネジメントガイドラインが作成されている.我が国では 2010 年5月の公表を目指して,認知症関連6学会合同の認知症の診断・治療ガイドラインの改訂版が作成されている.今後,我が国独自の科学的根拠に基づく医学(EBM)の集積が望まれる.
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