要旨

最新医学 別冊 新しい診断と治療のABC 76/循環器13
弁膜疾患


第1章 概念・定義・疫学
概念・定義・疫学

久米 輝善   川崎医科大学循環器内科 特任講師
吉田  清   川崎医科大学循環器内科 教授

要旨
 心臓弁膜疾患は,古くから臨床心臓病学の中心をなしてきた疾患である.以前はリウマチ性弁膜疾患が主病因であったが,最近は日常診療の中で遭遇する機会が減少している.その一方で,超高齢化社会の到来により,加齢変性に伴う大動脈弁狭窄症や僧帽弁閉鎖不全症が増加している.このように,心臓弁膜疾患は,その原因や疫学が大きく変化しつつある古くて新しい疾患であり,今後再び注目されるべき疾患である.
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第2章 病理・病態生理
僧帽弁および大動脈弁疾患の病理

井上 勝美   小倉記念病院検査部 部長

要旨
 心臓弁膜症は,若・壮年者および老年者に発症する心不全の基礎疾患として非常に重要な地位を占めている.さらに,今日の高齢化社会の到来により,リウマチ熱を主因とする従来の炎症性のものに代わって,加齢に伴う変性に基づく弁膜症が増加の一途をたどっている.
 高齢者は開心術のリスクが高い全身状態を示すことが多く,低侵襲性治療法の普及が重要であるが,そのためには各弁膜症の病理像を的確に把握することが必要である.
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第2章 病理・病態生理
僧帽弁および大動脈弁疾患の病態生理

渡邊 伸英   島根大学医学部内科学第四循環器内科
田邊 一明   島根大学医学部内科学第四循環器内科 教授

要旨
 本稿では,僧帽弁疾患と大動脈弁疾患の病態生理を簡単に述べる.僧帽弁狭窄では,左房左室の血液流入阻害により左房に圧負荷がかかる.一方,左室への流入血流不足により低拍出を生じる.僧帽弁逆流は,急性期と慢性期で区別する必要があるが,いずれも左室からの逆流のため左房に容量負荷が生じ,また逆流血が再び左室へ流入し,左室にも容量負荷がかかる.大動脈弁狭窄では,左室からの流出阻害により左室に圧負荷がかかり,圧負荷は左房,肺,右心系へ伝わり,さまざまな症候を起し,また流出阻害により低拍出を生じる.大動脈弁逆流では,大動脈からの逆流血のため,左室に容量負荷が生じる.
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第3章 診 断
僧帽弁狭窄症

水重 克文    国立病院機構高松医療センター 院長

要旨
 溶連菌感染を原因とする僧帽弁狭窄症が減少する一方で,僧帽弁輪石灰化によって同様の病態を呈する症例が増加している.いずれにしても,左房から左室への流入血流障害が病態の中心であり,その程度に応じた臨床症状を呈する.ドプラ心エコー法は,本症の診断および重症度評価に有用であり,治療方針の決定や効果の評価に重要な情報を提供している.また,本疾患の合併症である左房内血栓の観察には,経食道心エコー法が適しており,抗凝固療法のモニタリングにも用いられている.
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第3章 診 断
大動脈弁狭窄症

赤石  誠   北里大学北里研究所病院 副院長
          北里大学北里研究所病院循環器内科 臨床教授・部長

要旨
 大動脈弁狭窄症(AS)は,高齢化社会を迎え,その有病率はますます増加している.しかし,聴診が行われないことがまれではない我が国の現状では,弁狭窄が見逃されている場合もある.心雑音の身体所見と心電図,胸部X線写真により AS は容易に診断されるので,注意深い基本的な診察が重要である.心エコー図により重症度を評価し,手術適応を決定することが可能であるが,心エコー図検査で AS を評価する場合に,注意しなくてはならない事項があることも知らなくてはならない.
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第3章 診 断
僧帽弁閉鎖不全症

井川  剛  鳥取大学循環器内科
要旨
 僧帽弁閉鎖不全症は,左室の容量負荷,左房の圧・容量負荷を引き起すことにより心不全を発症する.診断,手術適応とその至適時期,弁形成術の可否を含めた治療方針を決定するためには,心エコー検査による定量的な重症度評価,僧帽弁複合体を詳細に評価することによる成因検索,心機能評価を行うことが重要である.
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第3章 診 断
大動脈弁閉鎖不全症

豊田  茂   獨協医科大学心臓・血管内科 准教授

要旨
 大動脈弁閉鎖不全症は,さまざまな原因で拡張期に大動脈から左室への逆流が生じ,左室容量負荷および左室圧負荷を来す疾患である.大動脈弁閉鎖不全症の診断には,聴診所見,身体所見が非常に重要であり,また確定診断には,心エコー検査が最も有用である.
 本稿では,大動脈弁閉鎖不全症の成因,病態,理学的所見,画像所見を中心に述べる.
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第3章 診 断
三尖弁膜症

皆越 眞一   国立病院機構鹿児島医療センター循環器科 部長

要旨
 三尖弁膜症の中でも,三尖弁逆流(TR)は最も頻繁に見られ,中等〜高度 TR の存在は,心不全の病態や予後を規定する重要な要素とされる.TR の重症度や進行には,三尖弁輪部の拡大,右室の拡大あるいは右室機能低下などによる三尖弁複合体の変化に加えて,肺高血圧や心房細動の存在が影響する.心エコー法は TR の原因検索,重症度評価,肺高血圧の同定,右室機能評価などにおいて臨床上重要な役割を果たす.


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第3章 診 断
肺動脈弁膜症

岩永 史郎   東京医科大学八王子医療センター循環器内科 准教授

要旨
 肺動脈弁膜症には狭窄と閉鎖不全があり,右室に圧・容量負荷を来す.多くは先天性で,ほかの心奇形に合併することもある.右室は圧負荷に耐えられず,肥大とともに拡張することが多い.肺動脈弁領域の心雑音,右室拡大による身体所見,胸部X線写真や心電図の所見から疑われ,心エコー検査で確定診断される.しかし,心エコー検査でも病因の特定は困難であり,直視下の肉眼所見や病理所見が最終的な診断に必要となる.
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第4章 心機能評価
僧帽弁疾患における左室機能評価

大谷 恭子     産業医科大学第2内科学
芳谷 英俊     産業医科大学第2内科学 学内講師
春木 伸彦     産業医科大学第2内科学 学内講師
竹内 正明     産業医科大学第2内科学 准教授
尾辻  豊      産業医科大学第2内科学 教授

要旨
 僧帽弁自体あるいは腱索に器質的な異常があり,僧帽弁逆流(MR)が出現する場合を,一次性 MR と呼ぶ.MR が出現すると左室への容量負荷となり,左室機能は徐々に低下する.左室駆出率を使って左室機能を評価する場合には,「実際の左室機能よりも駆出率は良く見える」ことを念頭に置く必要がある.連続波ドプラ法による左室 dP/dt や Tei index により良い左室機能評価が可能である.一次性 MR により二次性に左室が拡大し,二次性テザリングが出現し,MR が悪化する悪循環が認められる.拡張型心筋症や心筋梗塞あるいは高血圧性心不全などにより左室が拡大すると,乳頭筋が外側へ変位し,弁尖の可動性が低下(テザリング)し,二次性(虚血性)MR が出現する.二次性 MR には弁輪形成術が行われるが,術後に MR が再発したり,機能性僧帽弁狭窄が出現したりする.左室が高度に拡大していても僧帽弁が逸脱していれば,この MR はおそらく一次性の逸脱と考えられるので,積極的に手術を行うべきである.
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第4章 心機能評価
大動脈弁疾患

筒井 裕之   北海道大学大学院医学研究科循環病態内科学 教授

要旨
 大動脈弁疾患の患者の臨床診断には,弁病変の重症度の正確な評価が必要であるが,そのためには,大動脈弁狭窄症(AS)と大動脈弁閉鎖不全症(AR)における血行動態および心機能を理解することが重要である.AS の病態は,圧負荷による求心性左室肥大,一方,AR は容量負荷と圧負荷の両者による遠心性左室肥大で特徴づけられるが,いずれも代償機序が破綻すると,左室拡大を伴う収縮不全に至る.大動脈弁疾患における心機能評価は,手術適応と手術時期の決定において重要である.

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第4章 心機能評価
三尖弁膜症

湯淺 敏典   鹿児島大学大学院医歯学総合研究科循環器・呼吸器・代謝内科学 講師

要旨
 三尖弁膜症の代表的疾患は三尖弁逆流(TR)だが,その大半は三尖弁周囲の右室や右房が原因で生じる機能性 TR である.右心系拡大や機能不全により TR が生じ,また TR 自体が容量負荷となり,右心系拡大や機能不全をもたらす.TR 例の右心機能を評価する際は,右室のコンプライアンスが高く,さまざまな因子に影響を受けやすいという特徴のため,TR の背景にあるさまざまな状況を認識し,評価を進めるのが肝要である.


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第5章 器質的弁膜疾患の管理・治療
僧帽弁狭窄症・大動脈弁狭窄症の内科的治療・管理

今野 哲雄   金沢大学循環器内科
山岸 正和   金沢大学循環器内科 教授

要旨
 僧帽弁狭窄症(MS)・大動脈弁狭窄症(AS)はいずれも薬物療法のみでは自然経過が不良であり,外科的弁置換術・切開術が唯一の治療法であった.現在は MS のみならず AS に対しても経カテーテル治療が可能となったため,その適応や手技についての知識を深めることが必要であり,また循環器内科と心臓血管外科の連携が今後さらに重要になると考えられる.
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第5章 器質的弁膜疾患の管理・治療
僧帽弁狭窄症・大動脈弁狭窄症の外科的治療・管理

齋藤  綾   東京大学医学部附属病院心臓外科 特任講師
小野  稔   東京大学医学部附属病院心臓外科 教授

要旨
 大動脈弁狭窄症(AS)および僧帽弁狭窄症(MS)に対する手術適応は,前者では症状の有無が,後者では NYHA 分類および肺高血圧の存在などが重要な点であった.心臓弁狭窄症に対する外科治療は,弁尖の器質的変化が大きいため,置換術が行われることが多く,一般的な手術手順や注意点について述べた.
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第5章 器質的弁膜疾患の管理・治療
高リスク・高齢者に対する経カテーテル大動脈弁置換術

澤  芳樹    大阪大学大学院医学系研究科心臓血管外科 教授

要旨
 大動脈弁狭窄症に対する治療は,四半世紀の間,人工弁置換術が golden standard となっていた.その成績は十分に満足できる早期および遠隔成績を得ていたが,高齢者や高リスク患者において,手術不可能とされていた患者が手術施行患者と同数程度存在すると言われている.そこで,新たなる低侵襲手術が嘱望されていたが,2002 年より経カテーテル的大動脈弁植込み術(TAVI)が臨床導入された.この数年の間に 20,000 例以上の症例にこの手術が施行され,さらにはこの術式の有用性を明らかにするため,prospective randomized trial も行われた.
 今回,我々のデータおよび多数の論文より,TAVI の術式,術前・術後管理,さらにはこの術式の将来について検討した.

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第5章 器質的弁膜疾患の管理・治療
非リウマチ性僧帽弁閉鎖不全症の内科的治療・管理

中坊亜由美    兵庫医科大学循環器内科
合田亜希子    兵庫医科大学循環器内科
増山  理     兵庫医科大学循環器内科 主任教授

要旨
 軽度の僧帽弁逆流(MR)は治療の対象にならない.有意な弁逆流を認める場合には,徐々に進行して MR が悪化することがあり,定期的な経過観察が必要である.内科的治療よりも外科的治療において予後が改善するため,手術時期を見逃さないように心機能評価を行う.左心不全症状や左室機能低下がある場合には,外科的治療の適応となる.
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第5章 器質的弁膜疾患の管理・治療
僧帽弁閉鎖不全症に対する経カテーテル治療

塩田 隆弘   シーダース・サイナイ病院循環器内科 教授
           カリフォルニア大学ロサンゼルス校(UCLA)臨床内科 教授

要旨
 重度僧帽弁閉鎖不全症(MR)に対するクリップ術は,EU では臨床適応が認められているが,米国ではいまだ治験中である.現時点では,この手技は,弁逸脱のような器質性 MR よりも機能性閉鎖不全,特に左室機能不全や高齢などで外科的治療が危険か不可能な例に,より適応があると考えられてきている.優れたハートチームに恵まれた場合,手技の成功率は高く患者の短期予後を改善することが期待できるが,長期効果については予測を許さないのが現状である.

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第5章 器質的弁膜疾患の管理・治療
僧帽弁逆流に対する弁形成術

岡田 行功   神戸市立医療センター中央市民病院心臓血管外科 部長

要旨
 僧帽弁逆流に対する弁形成術の優位点が広く認知されてきた.心エコー検査の進歩により弁逆流のメカニズムと部位が明確となり,それに対する形成術式も再現性と耐久性に優れた手術が選択されるようになってきた.形成術の成績が安定してくると,優れた遠隔成績(survival advantage)が得られるように,手術のタイミングが焦点となる.僧帽弁逆流に対する弁形成術の術式と,そのタイミングについて記述する.
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第5章 器質的弁膜疾患の管理・治療
心不全に伴う僧帽弁閉鎖不全症の外科的治療

加藤 泰之    榊原記念病院心臓血管外科
高梨秀一郎    榊原記念病院心臓血管外科 主任部長

要旨
 虚血性心筋症や拡張型心筋症による重症心不全に伴う機能性僧帽弁閉鎖不全症(FMR)に対する外科治療は,その適応,術式や予後においていまだ解明されていない部分が多い.近年,サイズダウンした人工弁輪による僧帽弁輪縫縮術(MAP)後逆流再発の報告がなされる中で,逆流再発の危険因子や僧帽弁複合体に対する付加手技が数多く報告されている.本稿では,FMR に対する代表的な術式および成績について概説する.

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第5章 器質的弁膜疾患の管理・治療
心不全に伴う機能性僧帽弁逆流の内科的治療・管理

日高 貴之    広島大学大学院医歯薬保健学研究院循環器内科学
木原 康樹    広島大学大学院医歯薬保健学研究院循環器内科学 教授

要旨
 我が国において心不全の有病割合は増加している.心不全治療の進歩により心不全患者の生命予後は改善しているが,結果的に重症心不全患者が増加している.機能性僧帽弁逆流(FMR)は重症心不全患者の多くに合併する.FMR の基礎心疾患は根治不能である場合が多く,急性増悪時のみならず患者の生涯にわたり治療管理が必要となる.本稿では,FMR と FMR を合併した心不全患者に対する内科的治療・管理について,広島大学循環器内科での取り組みに基づいて解説する.

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第5章 器質的弁膜疾患の管理・治療
肺高血圧症に伴う右心不全・三尖弁閉鎖不全の治療・管理

宮地 克維    国立病院機構岡山医療センター循環器科
松原 広己    国立病院機構岡山医療センター臨床研究部・循環器科 部長・医長

要旨
 肺高血圧症に伴う右心不全・三尖弁閉鎖不全は,その原因である肺高血圧の治療を行うことでコントロールできることがほとんどである.急性発症の肺高血圧症である急性肺塞栓症に対しては,線溶療法や抗凝固療法を行う.慢性肺高血圧症の治療は原因によって治療方針が全く異なるので,肺高血圧症臨床分類に基づいた診断のもと,治療を行う.肺高血圧に伴う急性右心不全・三尖弁逆流症例では,酸素療法,利尿薬・強心薬投与が行われる.

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第6章 関連する疾患の管理・治療
弁膜疾患(弁狭窄・弁閉鎖不全)に伴う心房細動の管理・治療

町野  毅     筑波大学循環器内科
青沼 和隆    筑波大学循環器内科 教授

要旨
 心房細動(AF)の基礎疾患として,弁膜疾患は5〜19%を占めると報告されており,洞調律維持はしばしば困難である.本稿ではまず,RE−LY 試験の結果を受けて改訂された抗血栓療法のガイドラインに基づき,抗凝固療法の選択について解説した.続いて,@AF を発症させない,A新規発症の AF を早期に治療する,Bすでに合併している AF を積極的に治療する,ためのカテーテルアブレーションおよび手術の方法について概説した.また,心拍数調節治療については,房室結節アブレーションとペースメーカー植込みによる非薬物療法にも言及した.

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第6章 関連する疾患の管理・治療
人工弁(機械弁・生体弁)の適応・病態評価・管理

中谷  敏    大阪大学大学院医学系研究科保健学専攻機能診断科学講座 教授

要旨
 人工弁には機械弁と生体弁がある.機械弁は耐久性に優れるが,抗凝固療法が必要であり,生体弁は抗凝固療法が不要であるが,耐久性に問題がある.したがって,一般的には若年者では機械弁,高齢者では生体弁が用いられる.人工弁置換術後の合併症には,抗凝固療法関連合併症以外に構造的劣化がある.弁機能不全の診断には,心エコー検査が必須である.経胸壁心エコー検査で十分な情報が得られない場合には,経食道心エコー検査を行う.

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第6章 関連する疾患の管理・治療
感染性心内膜炎の管理・治療

伊波  秀    獨協医科大学心臓・血管内科
豊田  茂    獨協医科大学心臓・血管内科 准教授
井上 晃男    獨協医科大学心臓・血管内科 教授

要旨
 感染性心内膜炎(IE)は,最終的には循環器医が診療にあたる疾患であるが,発症から治癒までの過程で,多くの診療科(職種)がその診療に携わることになる.特に,初期診療は循環器科以外の診療科が担当することが多く,不明熱や塞栓症の際は常に本症を念頭に置く必要がある.本症は初期診療時に特殊な手技を必要とすることは少ないが,注意深い診察,迅速な判断など generalist としての能力が要求される.

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第6章 関連する疾患の管理・治療
全身疾患と弁膜症

安  隆則    獨協医科大学日光医療センター心臓・血管内科 教授

要旨
 カルチノイド症候群やパーキンソン病治療薬麦角ドパミンアゴニストによる線維性弁膜症では,弁の肥厚と可動性の低下により弁の接合が不良となり,僧帽弁や三尖弁の逆流を来す.大動脈炎症候群では,大動脈弁輪拡大に続発する大動脈弁閉鎖不全が有名であるが,左冠動脈起始部の狭窄や大動脈縮窄にも留意する必要がある.Marfan 症候群では,大動脈の■状中膜壊死,弁の粘液変性により,僧帽弁逸脱や大動脈弁閉鎖不全の有無と重症度を評価する.

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