要旨

最新医学 別冊 新しい診断と治療のABC 86/循環器14
静脈血栓塞栓症・下肢静脈瘤

第1章 静脈血栓塞栓症
概念・定義

佐戸川 弘之   福島県立医科大学医学部心臓血管外科 准教授

要旨
 深部静脈血栓症(DVT)は,血栓性静脈炎とも呼称されたが,現在はDVTが一般的で,深部静脈の血栓のため還流障害を生じ,静脈うっ滞を呈する.塞栓物質により肺動脈が閉塞する病態が肺塞栓症で,大部分は血栓が塞栓子となる肺血栓塞栓症(PE)であり,DVTが原因となる.このDVTおよびPEを中心とした,静脈性の血栓による一連の病態が静脈血栓塞栓症(VTE)であり,頻度が多く,問題点も少なくない.そのため,今後も総合的に対処する必要がある.

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第1章 静脈血栓塞栓症
疫 学

八杉 巧     愛媛大学大学院医学系研究科臨床看護学/心臓血管呼吸器外科学 教授

要旨
 近年,生活様態の欧米化,他疾患治療薬服用などの影響により,静脈血栓塞栓症は発生頻度が増加している.一方,検査・診断法の進化,認識度の向上により,本疾患の注目度も高まっている.静脈血栓塞栓症は,予防が何より重要である.また,安全管理として,周術期の肺血栓塞栓症(PE)の頻度も理解しておく必要がある.本疾患の現状を把握するために,急性・慢性肺血栓塞栓症,深部静脈血栓症の疫学について概説する.

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第1章 静脈血栓塞栓症
病理・病態

應儀 成二   日立記念病院血管外科 部長

要旨
 骨盤下肢静脈血栓症は,大部分がひらめ筋内静脈で初発し,近位進展の過程で還流障害や肺塞栓を発症する.急性還流障害は,病型と進展速度で規定され,腸骨型で重症化する.肺塞栓症は,病型と下肢静脈機能に規定され,大腿型で多く重症化する.肺塞栓症は,さらに併存心肺疾患でも重症化する.静脈血栓塞栓症は,静脈血栓症と肺塞栓症が急性,あるいは慢性に進行する疾患であり,病態から予測される重症化の回避が重要である.
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第1章 静脈血栓塞栓症
診断 1.エコー

松尾 汎    松尾クリニック 理事長

要旨
 無侵襲で,実時間表示が可能な静脈エコーは,下肢腫脹や下肢痛の原因検索,肺血栓塞栓症(PE)の塞栓源検索に有用で,深部静脈血栓症(DVT)の判定には今や必須の検査法である.静脈エコーの実施法は,下肢静脈全域を検査する whole leg US が基本であるが,D-dimer 検査と併せて,習得が比較的容易な2点法(proximal US)も有用である.DVT の治療方針決定に必要な,①存在部位:中枢型(腸骨-大腿-膝窩)と末梢型(下腿),②血栓発生時期:急性期と慢性期を評価する.治療中や治療後の経過観察にも有用である.

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第1章 静脈血栓塞栓症
診断 2.胸部単純X線写真,CT,シンチグラフィ

星 俊子  埼玉県立循環器・呼吸器病センター 放射線科 部長

要旨
 肺血栓塞栓症は画像診断によって診断が確定するため,その重要度は大きい.本稿では,肺血栓塞栓症を疑った場合の胸部単純X線写真,CT,肺血流シンチグラフィに関して知っておくべきことについて述べる.

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第1章 静脈血栓塞栓症
予防 1.静脈血栓塞栓症の予防

駒井 宏好   関西医科大学附属滝井病院末梢血管外科 教授
要旨
 静脈血栓塞栓症は近年増加傾向が著しいが,Virchow の三徴に代表される病態を回避することにより,予防しうると考えられる.2004年に発表された予防ガイドラインには,静脈血栓塞栓症のリスクレベルを階層化し,おのおののレベルに応じた予防法が推奨されており,この予防法を実行することにより,明らかに周術期静脈血栓塞栓症は減少している.今後は新しい抗凝固薬の使用なども含めた新しい指針を作成し,より確実な静脈血栓塞栓症予防法が確立されていくものと期待される.
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第1章 静脈血栓塞栓症
予防 2.下大静脈 filter の適応,安全性と遠隔期成績

前田 英明   日本大学医学部外科系心臓血管・呼吸器・総合外科 准教授
塩野 元美    日本大学医学部外科系心臓血管・呼吸器・総合外科 主任教授

要旨
 下大静脈 filter 留置の適応,安全性と有効性を検討した.Filter 群と非 filter 群を比較した肺血栓塞栓症(PE)抑制長期遠隔成績は,filter の PE 抑制効果は認められるものの,死亡率は両群に変わりなく,深部静脈血栓症(DVT)再発率は有意に filter 群に高頻度であった.回収型の長期留置は最も多い合併症は fracture,穿通で,その内訳は十二指腸,小腸,大動脈に穿通し,後腹膜出血例も報告されている.PE の予防に対する filter 留置は,あくまでも抗凝固療法を補完する医療材料であることを念頭に,その適応を慎重にかつ迅速に決定すべきと考える.

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第1章 静脈血栓塞栓症
治療 1.薬物療法

小代 正隆   大井病院 消化器血管外科
          鹿児島県立大島病院 顧問,名誉院長

要旨
 深部静脈血栓症(DVT)は,血液の過凝固状態を背景に血流,血管内皮の異常から血栓ができ,四肢の腫脹疼痛から肺血栓塞栓症(PE),DVT後遺症となる.治療は新規血栓を抑え,血栓を除去し機能保全を図り,PE を予防することにある.血栓阻止には,即効性の未分画ヘパリン(UFH)や低分子ヘパリン(LMWH),新抗Ⅹa,Ⅱa剤を投与し,長期的にはワルファリンで調節するが,効果が不安定でモニターが必要である.検査不要の経口凝固薬が検討されているが,問題は多い.血栓溶解療法には,ウロキナーゼ(UK),組織プラスミノーゲンアクチベーター(t-PA)などの進歩と効果が見られるが,投与法と合併症に問題が残る.

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第1章 静脈血栓塞栓症
治療 2.血管内治療

橋本 拓弥   東京大学医学部血管外科

要旨
 深部静脈血栓症(DVT)の治療の基本は抗凝固療法であるが,近位型DVTの重症例では,主に急性期に血管内治療や外科治療も検討する.血管内治療には,カテーテル血栓溶解療法(CDT),カテーテル血栓吸引療法,カテーテル血栓除去療法,静脈ステントが含まれ,1990年代より血栓後後遺症の軽減を目的として行われている.重篤な出血性合併症や肺血栓塞栓症(PE)のリスクが無視できないことが問題点であるが,良好な長期成績も,明らかになりつつある.



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第1章 静脈血栓塞栓症
治療 3.肺血栓塞栓症の血管内治療 -慢性血栓塞栓性肺高血圧症に対する肺動脈バルーン形成術-

大郷 剛      国立循環器病研究センター心臓血管内科部門肺循環科 医長
中西 宣文     国立循環器病研究センター肺高血圧先端医療学研究部 部長

要旨
 慢性血栓塞栓性肺高血圧症(CTEPH)において,手術適応外の患者と判断された患者に対して,近年日本を中心に肺動脈バルーン形成術(BPA)が積極的に行われ、良好な臨床効果を示している.今回,肺高血圧症の最も重要な予後規因子の1つである右心機能も改善することを示した結果も含めて,国立循環器病研究センターでの BPA の治療成績,安全性をまとめ,考察する.近年の報告,安全性向上と併せて,手術適応外の患者においては有効な治療の1つと成りうることが示唆される.
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第1章 静脈血栓塞栓症
治療 4.肺血栓塞栓症の外科

荻野 均   東京医科大学心臓血管外科 主任教授

要旨
 急性肺塞栓症(APE)に対し,今や薬物治療もしくはカテーテル治療が治療の中心であるが,重症例に対しては外科治療が有効である.可及的速やかに経皮的心肺補助(PCPS)や体外循環(CPB)などを確立し,呼吸循環動態の安定化を図ることが重要である.また,慢性肺塞栓症に対しては,外科治療の適応を主に中枢型として,超低体温循環停止下に肺動脈内膜摘除術を施行し,肺高血圧症と低酸素血症の改善を図る.

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第1章 静脈血栓塞栓症
災害と静脈血栓塞栓症

榛沢 和彦  新潟大学大学院医歯学総合研究科呼吸循環外科学分野 講師

要旨
 災害後の避難生活では,①車中泊,狭い避難所,床生活(雑魚寝)などによる下肢静脈うっ帯,②ライフラインの途絶による水・食料不足およびトイレ不足による摂水制限による脱水,③避難する際に瓦礫でケガをするなどによる血管損傷,など,Virchow の三徴が重なることで,静脈血栓塞栓症(VTE)が起きやすい.また,大規模災害では,さまざまな疾患発生が遷延し,VTE は最も長期にわたって発症する可能性がある.さらに,VTE は震災直後の肺塞栓症による突然死のみでなく,慢性期の脳硬塞,心筋梗塞発症と関連する可能性があり,その予防は長期的な二次的健康被害の予防に重要である.そのためには,災害後の無防備な車中泊を避けることが最も重要であり,避難所環境を災害後に一刻も早く良好にすること,特に簡易ベッドの導入が必要である.

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第1章 静脈血栓塞栓症
医療経済

重松 邦広  東京大学医学部血管外科 講師

要旨
 静脈血栓塞栓症(VTE)予防は,周術期症例のみならず長期間臥床を要する内科的疾患症例においても,医療とリスクマネージメントの両点において重要である.近年,低分子ヘパリンやXa阻害薬も,遅ればせながら本邦においても臨床で使用可能となり,予防法も欧米に近づいてきた.医療の質を維持しつつ,効率的配分のバランスをとることが医療において求められるが,現在のガイドラインに沿って行われる VTE 予防は,医療経済的にも比較的良好なバランスの上に成り立っている.

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第1章 静脈血栓塞栓症
静脈血栓塞栓症のガイドライン

高瀬 信弥   福島県立医科大学心臓血管外科 講師
要旨
 2004年に静脈血栓塞栓症(VTE)の予防ガイドラインが我が国でも策定され,保険点数も付与された.ガイドラインはそれをもとに各施設で独自の予防方法を策定することを求めている.また,予防処置を講じることは必須となったが,実際の予防方法においては医師の裁量により決定できる.予防は早期離床,早期リハビリテーションが基本である.そのうえで,薬物を使用することにより,予防効果は高まる.患者に,予防の必要性と共に合併症,およびその対策について,十分説明することも重要である.

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第2章 下肢静脈瘤
概念・定義

市来 正隆    JR 仙台病院血管診療センター 病院長

要旨
 下肢静脈瘤は,おそらくは人類が起立,歩行するようになって以来悩んできた疾患である.数多くの文献的資料が残されているが,現代に通じる診療が古代から成されてきたことが分かる.静脈弁不全があって,そのために表在の静脈が拡張,蛇行した静脈を静脈瘤と定義しているが,超音波検査などが進歩した今日では,容易に静脈弁不全による静脈血逆流を検出できるようになり,それに基づいた治療方針が立てられるようになった.

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第2章 下肢静脈瘤
疫 学

菅野 範英   東京都保健医療公社大久保病院外科 部長

要旨
 下肢静脈瘤は欧米ではよく見られる疾患である.その有病率は,調査対象の年齢・人種・性別,調査方法や下肢静脈瘤の定義の違いにより,男性で2~56%,女性で1~60%と幅がある.発症の危険因子としては,性別,年齢,妊娠,立ち仕事,肥満,人種,家族歴などが挙げられているが,異論もある.Duplex scan による伏在静脈不全の部位別の頻度は,大伏在静脈が約 80%,小伏在静脈が約 20% 程度である.

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第2章 下肢静脈瘤
病理・病態

小川 智弘   福島厚生会福島第一病院心臓血管外科 部長

要旨
 下肢静脈瘤は,静脈弁不全から静脈逆流を生じる一次性静脈瘤と,静脈血栓症後に再疎通,弁破壊からの静脈逆流と血栓による静脈閉塞を認める二次性静脈瘤と先天性静脈瘤がある.一次性静脈瘤では,弁自体の障害に加え,静脈壁の障害に続く静脈弁不全の発症が考えられている.静脈瘤は中枢側より末梢側に広がる下行性理論と末梢側より中枢側に広がる上行性理論が考えられているが,最近では上行性理論を支持する報告が見られる.

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第2章 下肢静脈瘤
診断・検査

村上 厚文    国際医療福祉大学病院循環器センター血管外科 部長
洞口 哲    国際医療福祉大学病院循環器センター血管外科
加藤 盛人    国際医療福祉大学病院循環器センター血管外科

要旨
 静脈瘤の診断を行うには,大伏在静脈(GSV),小伏在静脈(SSV)やその分枝,穿通枝の弁不全の状態など病態理解が重要である.病態に基づいた問診,視診,触診および理学的検査を行うことで,おおまかな臨床診断が可能である.詳細な病態や治療適応を明らかにするため,静脈エコー,静脈造影,MR 静脈造影(MRV),3次元 CT(3D-CT)などの検査を必要に応じて行う.静脈機能検査としての空気容積脈波法(APG)をルーチンに行うことはほとんどなく,病態の解析や鑑別診断のために用いられている.

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第2章 下肢静脈瘤
治療 1.硬化療法

八巻 隆      東京女子医科大学形成外科 臨床教授

要旨
 下肢静脈瘤に対する硬化療法は,1840年代にさかのぼる.1930~1950年代にかけて安全な硬化剤が開発され,さらに圧迫併用硬化療法の概念が導入され,硬化療法が注目されるようになった.また,1990年代の半ばに,フォーム硬化療法が導入されて以来,液状硬化療法から,急速にフォーム硬化療法への転換が起り,下肢静脈瘤の治療成績も向上してきた.本稿では,筆者らが行っている硬化療法を紹介するとともに,ヨーロッパで開催されたフォーム硬化療法のコンセンサスミーティングで得られた合意をもとに作成されたガイドラインについて概説する.

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第2章 下肢静脈瘤
治療 2.下肢静脈瘤の圧迫療法

孟  真     横浜南共済病院心臓血管外科 部長

要旨
 一次性下肢静脈瘤の圧迫療法は,浮腫・皮膚病変のない場合は20~30mmHgの膝丈の弾性ストッキングが第1選択となる.静脈瘤の分布により大腿丈も選択可能である.圧迫療法には下肢静脈瘤の進行予防の効果は証明されていないので,静脈瘤に伴う症状改善目的のみに使用すべきである.浮腫・皮膚病変がある場合は,30~40mmHgの弾性ストッキングを選択する.術後は2週間以上の圧迫療法が推奨されている.潰瘍病変がある場合は,低伸縮性圧迫包帯が初期治療として使用しやすい.潰瘍が治癒した後は適宜,弾性ストッキングに変更して継続する.圧迫療法は圧迫による不快感,皮膚障害なども起しうるので,経過観察,圧迫法の変更を考えながら,コンプライアンスの向上を目指す必要がある.

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第2章 下肢静脈瘤
治療 3.選択的ストリッピング手術

山本 尚人    浜松医科大学第二外科・血管外科

要旨
 ストリッピング手術は軽症から重症まですべての静脈瘤に対応できる基本的な術式である.最近ではレーザー治療の登場によりストリッピング手術を行う機会は減少しているため,初学者にとって手技の学習はより重要となってきている.本稿では,ストリッピング手術の適応,手術手技と並んで重要なマーキング,ストリッピング手術の種類,実際の手術手技とそのコツや注意点について概説する.

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第2章 下肢静脈瘤
治療 4.レーザー治療

広川 雅之    お茶の水血管外科クリニック 院長

要旨
 下肢静脈瘤に対する血管内レーザー焼灼術(EVLA)は2011年に保険認可され,本邦で広く普及している.本法は,経皮的に静脈内に挿入した光ファイバーからレーザーを照射し,伏在静脈を焼灼・閉鎖する血管内治療である.重篤な合併症は少ないが,従来のレーザーでは術後疼痛,皮下出血が多かった.2014年,これらの合併症が少ない水特異性波長(WSLW)である波長1,470nmレーザーと全周性照射ファイバーである radial 2ring fiber が保険認可された.

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第2章 下肢静脈瘤
治療 5.高周波(ラジオ波)治療

杉山 悟     広島逓信病院外科 部長

要旨
 2014 年(平成26年),下肢静脈瘤に対する血管内焼灼術のデバイスとして,高周波(ラジオ波)機器が正式に認可され,新たな選択肢として期待されている.本法は,レーザー機器と同様に伏在静脈本幹を焼灼して逆流を阻止するもので,120℃の安定した温度で静脈壁を全周性に焼灼する.そのため,術後の疼痛,内出血が少ないのが特徴である.レーザーと類似している点もあるが,実際の手技などは相違点も多いので,細かな違いなどを中心に詳しく解説する.

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第2章 下肢静脈瘤
医療経済

井上 芳徳    東京医科歯科大学医学部附属病院血管外科 科長

要旨
 レーザー治療は治療効果が良好であり,重篤な合併症が極めてまれであること,低侵襲の観点から,治療法の主流となっている.レーザー治療か高周波(ラジオ波)治療かの選択は,同じ K617-4 下肢静脈瘤血管内焼灼術 14,360 点のため優劣をつけることはできない.血管内焼灼術に際して静脈瘤切除を同時に実施し,残存静脈瘤に対して硬化療法を実施することが望まれる.内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術は,レーザー治療と同時実施が望ましい.

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第2章 下肢静脈瘤
血管内治療のガイドライン

杉山 悟     広島逓信病院外科 部長

要旨
下肢静脈瘤の治療方針としては,2011年the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum (SVS/AVF)のガイドラインと,血管内治療コンセンサスミーティングの指針として2012年First International Consensus Conference on Endovenous Thermal Ablation for Varicose vein Disease (International Union of Phlebology:IUP) がある.本邦においては,2010年に日本静脈学会『下肢静脈瘤に対する血管内治療のガイドライン』作成小委員会によりガイドラインが作成され,『静脈学』に記載されている。2014年にラジオ波焼灼術(RFA) 機器と新しいレーザー焼灼術(EVLA) 機器が本邦で認可され,今後多くのエビデンスが蓄積されることが期待されている.

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