要旨

最新醫學 診断と治療のABC 103
肝がん

第1章 概念・定義と疫学
概念・定義

山下 竜也   金沢大学附属病院 地域医療教育センター 特任教授
荒井 邦明   金沢大学附属病院 消化器内科
金子 周一   金沢大学附属病院 消化器内科 教授

要旨
 肝がんは,肝臓自体から発生する原発性肝癌と他部位のがん腫が転移した転移性肝癌に大別される.一般的に“肝がん”とは,原発性肝癌を指し,肝臓に存在する細胞ががん化したものと定義される.本邦では,肝細胞由来の肝細胞癌95%と,胆管細胞由来の胆管細胞癌4%がほとんどで,近年は罹患率・死亡率が漸減している.肝がんの中で最も多い肝細胞癌は,ウイルス性肝疾患を背景に発生することが多いが,近年ウイルス陰性のものが漸増している.

キーワード
原発性肝癌 転移性肝癌 肝細胞癌 多中心性発癌

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第1章 概念・定義と疫学
肝がんの疫学

田中 純子     広島大学大学院医歯薬保健学研究院 疫学・疾病制御学 教授
秋田 智之     広島大学大学院医歯薬保健学研究院 疫学・疾病制御学 助教

要旨
 我が国の肝がん死亡の70~80%は,HCVおよび HBVの持続感染によるものであるが,近年,非B非C型に由来する肝がんが増加傾向にある.肝がん対策として,肝炎ウイルスに持続感染しているキャリアを見いだす肝炎ウイルス検査の受検勧奨,医療機関への受診勧奨,抗ウイルス療法受療推進が実施されている.年齢・時代・コホート(APC)モデルによる2010年の肝がん死亡率の推定値と死亡実数の比較から,1990年以降の対策などの行政効果が示された.

キーワード
B型肝炎ウイルス持続感染者 C型肝炎ウイルス自足感染者 HCV抗体陽性率 HBs抗原陽性率 肝炎対策基本法

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コラム
Molecular classification

眞杉 洋平   慶應義塾大学医学部 病理学教室
坂元 亨宇   慶應義塾大学医学部 病理学教室 教授

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第2章 病理・病態生理
病 理

尾島 英知      慶應義塾大学医学部 病理学教室 准教授

要旨
 肝悪性腫瘍の約95%は肝細胞がん,約4%は肝内胆管がんである.したがって,肝がんの病理の基本は,この2腫瘍の特徴を把握することが第1である.しかし,これらの腫瘍の組織形態像は,実際には非常に多彩であるため,臨床所見,特に画像所見はこれらの多彩性が反映され,時に臨床医を悩ますこととなると考えられる.本稿では,肝細胞がんと肝内胆管がんの病理学的基礎事項を中心に解説する.これら以外の悪性腫瘍に関しても,簡単に解説する.

キーワード
肝悪性腫瘍 病理 肝細胞がん 肝内胆管がん

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第2章 病理・病態生理
肝がん治療法選択のための術前悪性度評価

川村 祐介  虎の門病院 肝臓センター 肝臓内科
池田 健次  虎の門病院 肝臓センター 肝臓内科 部長

要旨
 本邦の肝がん治療アルゴリズムは,基本的には,肝予備能,腫瘍数,腫瘍径のみに応じて治療法選択が記載されているものの,実臨床では個々の症例の治療後の予後に直結する“腫瘍の生物学的悪性度”も加味した治療法選択が議論されている.内科,外科,おのおの治療に携わる医師は,治療対象結節の生物学的悪性度,潜在的な再発のリスクなどを,画像所見,腫瘍マーカーの多寡より術前に予測し,個々の症例に最適な治療方法を選択することが必要である.

キーワード
肝細胞がん 生物学的悪性度 ラジオ波焼灼術 肝切除術

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第2章 病理・病態生理
肝がんの病因
能祖 一裕    岡山市立市民病院 内科 部長

要旨
 肝がんの病因として,肝硬変やB型およびC型肝炎ウイルス以外に,アルコール,非アルコール性脂肪性肝炎などが知られている.肝細胞の壊死再生や,肝炎ウイルス自体の発がんへの関与に加え,高齢化やメタボリックシンドロームなどの生活習慣も,肝発がんに重要な因子として注目されている.肝がんの早期発見,早期治療のためには,病因を十分理解し,危険集団のスクリーニングを効率的に行うことが重要である.
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キーワード
病因 B型肝炎 C型肝炎 アルコール NASH


コラム
肝細胞がんの亜分類と治療選択
土谷 薫    武蔵野赤十字病院 消化器科 副部長

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第3章 診断
診 断

澤井 良之   市立池田病院消化器内科 副部長
今井 康陽   市立池田病院消化器内科 院長

要旨
 本邦の肝がん診療ガイドライン(『科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン』,『コンセンサスに基づく肝癌診療ガイドライン』)のサーベイランス・診断アルゴリズムでは,超高危険群に対するサーベイランス間隔の短縮,腫瘍マーカーの測定,またEOB-MRIやソナゾイドメ造影USも積極的に行うこと,などの緻密な規定により,肝切除術やラジオ波焼灼術などの,局所治療の対象となる早期の肝細胞がんの診断が可能となり,治療成績の向上につながっている.

キーワード
肝細胞がん 『科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン』 『コンセンサスに基づく肝癌診療ガイドライン』
EOB-MRI ソナゾイド®造影US


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第3章 診断
検査所見

熊田 卓    大垣市民病院消化器内科 副院長
豊田 秀徳   大垣市民病院消化器内科 医長
多田 俊史   大垣市民病院消化器内科 医長

要旨
肝細胞がん(HCC)の腫瘍マーカーであるaフェトプロテイン(AFP)・AFP-L3分画・ビタミンK依存性凝固因子前駆体Ⅱ(PIVKA-Ⅱ)は診断およびスクリーニングの有力なツールであり,本邦では日常臨床で一般的に用いられている.しかし,腫瘍マーカーは進行がんになるほど上昇例が多く,早期診断には限界があるが,悪性度を示す指標として有用性が認められる.一方,血液検査データから背景肝の評価も重要となる.最近では非B非C型肝がんの増加が著しく,肝線維化,炎症の程度の把握が重要である.
キーワード
肝繊維化 ウイルス量 AFP AFP-L3分画 PIVKA-Ⅱ

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第3章 診断
画像所見 1.CT・MRI

角谷 眞澄     信州大学医学部 画像医学教室 教授

要旨
肝細胞がんの肉眼像を反映する線維性被膜やモザイク像は,検査法や撮像法の相違にかかわらず描出できることが多い.しかし,病変が小さくなるにつれて肉眼的特徴は薄れ,単一の検査法では組織性状は識別困難なことが多い.鑑別を進めるには,複数の検査法と造影剤による血流診断や機能診断を動員する必要がある.本稿では,コンピューター断層撮影法(CT)ならびに磁気共鳴画像法(MRI)の特徴と肝細胞がんの画像所見について解説した.

キーワード
肝細胞がん 異型結節 CT MRI
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第3章 診断
画像所見 2.超音波・造影US

田中 弘教   兵庫医科大学 超音波センター 肝・胆・膵内科 准教授
飯島 尋子   兵庫医科大学 超音波センター センター長 同 肝・胆・膵内科 教授

要旨
 肝がんの超音波検査では,腫瘍径や形態のみならず,血流動態の把握も重要である.超音波検査には,死角の存在や検査者の技量によるという問題はあるものの,その高い空間および時間分解能により,ほかの画像検査では得られない詳細な画像評価が可能となる.そのためにも,肝細胞がん(HCC)のBモード,カラードプラ,造影超音波の特徴を知り,これらを効果的に組み合わせて診断することが重要である.

キーワード
肝細胞がん 超音波 カラードプラ 造影超音波 分化度診断

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第3章 診断
肝細胞がんとその鑑別疾患の画像診断

上田 和彦  信州大学医学部 画像医学教室 准教授

要旨
 本稿では,始めに肝細胞がんと鑑別疾患の画像診断を容易にするCT,MRIをまとめ,次に肝細胞がんの典型像をもとに,鑑別疾患と鑑別方法を述べた.

キーワード
画像診断 肝細胞がん
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コラム
早期肝細胞がんとEOB-MRI

清水 辰哉  山梨大学医学部放射線科
佐野 勝廣  山梨大学医学部放射線科
市川 智章  山梨大学医学部放射線科准教授

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第4章 管理・治療
管理・治療総論
泉 並木    武蔵野赤十字病院 副院長・消化器科 部長

要旨
肝がんの管理・治療については,ほかのがん種と異なる点を十分把握したうえで方針を決定することが重要である.背景肝の障害度、根治後に同じ臓器に再発することが多いこと,さまざまな治療法があり,その利点を十分知っておくことが必要となる.肝がんは実質臓器に発生するため,切除以外の治療法が進歩しており,それぞれの特徴を知っておくべきである.また背景肝の治療を合わせて行うことや,再発を抑える方法の確立が急務である.

キーワード
肝予備能 根治後再発 ラジオ波焼灼術 肝動脈化学塞栓療法(TACE) レチノイド

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第4章 管理・治療
外科治療
波多野悦朗   京都大学医学研究科 肝胆膵・移植外科 准教授
上本 伸二   京都大学医学研究科 肝胆膵・移植外科 教授

要旨
 肝細胞がんに対して,肝切除が根治的治療の第1選択である.日本肝癌研究会の全国追跡調査によると,肝切除術後の5年生存率は56.8%で,手術死亡率は0.6%であった.さらに,手術侵襲を軽減する腹腔鏡(補助)下肝切除術が急速に一般化されてきているものの,その適応拡大には検証が必要である.また,進行肝細胞がんと言えども,常に肝切除の可能性を追求する集学的治療アプローチが必要である.さらに,腫瘍進行度や肝機能に応じて,再発のリスク,パターン,臓器を予測し,個別化された再発予防法を確立する必要がある.

キーワード
腹腔鏡下肝切除 腫瘍栓 conversion 再発予防

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第4章 管理・治療
肝移植
赤松 延久    東京大学医学部 肝胆膵外科・人工臓器移植外科
菅原 寧彦    東京大学医学部 肝胆膵外科・人工臓器移植外科 准教授
國土 典宏    東京大学医学部 肝胆膵外科・人工臓器移植外科 教授

要旨
 本邦の肝がんに対する肝移植は,生体肝を中心に行われている.本邦の成績は,欧米での脳死肝によるそれとは,いかなる比較においても同等である.2004年から,肝細胞がん症例でもミラノ基準を満たせば保険適応となったことから,肝がん症例が増加している.現在では,C型肝炎肝硬変症例,肝細胞がん症例がそれぞれ約3分の1を占めており,最大の適応疾患であるが,がんの再発や肝炎の再燃の問題があり,成績はほかの疾患と比して,若干劣る.

キーワード
肝細胞がん 生体肝移植 脳死肝移植

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第4章 管理・治療
経皮的局所療法
椎名秀一朗   順天堂大学 消化器内科 教授

要旨
 肝細胞がんでは切除可能例は20~30%で,切除後も5年以内に70~80%が再発する.ラジオ波焼灼術(RFA)などの経皮的局所療法は,適確に実施すれば根治性があり,低侵襲で,再発時の治療も容易である.我が国では10年以上の治療成績が明らかになっている.RFA機器や,RFAをサポートする周辺機器や技術の発展には目覚しいものがあり,成績はさらに向上するだろう.今後は転移性肝腫瘍に対する治療としても普及していくと思われる.

キーワード
経皮的局所療法 ラジオ波焼灼術 エタノール注入療法 肝細胞がん

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第4章 管理・治療
TACE肝動脈化学塞栓療法

柳生 行伸   近畿大学医学部放射線医学教室 放射線診断学部門 講師
村上 卓道   近畿大学医学部放射線医学教室 放射線診断学部門 主任教授

要旨
 肝細胞がんの治療法として肝動脈塞栓療法(TAE)が開発され,35年あまりが経過した.さまざまな治療法の開発された現在においても,その適応の広さ,デバイス,薬剤や塞栓物質の進歩,開発により,幅広い患者に対して施行されている.Microsphereによる薬剤溶出性ビーズ肝動脈化学塞栓療法(DEB-TACE),micro balloonを用いたバルーン閉塞下(B-)TACEなど,新たな技術の出現も認められており,これからも肝細胞がん治療の重要な手技と考える.

キーワード
肝細胞がん 肝動脈塞栓療法 microshere

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第4章 管理・治療
肝動注化学療法
山下 竜也    金沢大学附属病院 地域医療教育センター 特任教授
荒井 邦明    金沢大学附属病院 消化器内科
金子 周一    金沢大学附属病院 消化器内科 教授

要旨
 肝細胞癌に対する肝動注化学療法は,本邦で積極的に行われてきた,肝細胞癌に特徴的な治療法である.エビデンスレベルの高い比較試験が行われておらず,標準的レジメンも確立されていないものの,約3割で腫瘍縮小が見られ,肝切除術やラジオ波焼灼術などへ,治療転換の可能性がある.その位置付けは海外と本邦で全く異なっており,ソラフェニブとの治療選択には,それぞれの治療法の特徴を理解して,症例ごとに治療法を選択する必要がある.

キーワード
肝動注化学療法 治療転換 IFN併用5-FU肝動注化学療法 低用量FP肝動注化学療法 CDDP肝動注化学療法

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第4章 管理・治療
全身化学療法
池田 公史    独立行政法人 国立がん研究センター東病院 肝胆膵内科 科長
光永 修一    独立行政法人 国立がん研究センター東病院 肝胆膵内科
清水 怜     独立行政法人 国立がん研究センター東病院 肝胆膵内科
大野 泉     独立行政法人 国立がん研究センター東病院 肝胆膵内科
高橋 秀明    独立行政法人 国立がん研究センター東病院 肝胆膵内科
奥山 浩之    独立行政法人 国立がん研究センター東病院 肝胆膵内科
橋本 裕輔    独立行政法人 国立がん研究センター東病院 肝胆膵内科
渡邊 一雄    独立行政法人 国立がん研究センター東病院 肝胆膵内科
梅本久美子    独立行政法人 国立がん研究センター東病院 肝胆膵内科
奥坂 拓志    独立行政法人 国立がん研究センター中央病院 肝胆膵内科 科長

要旨
 ソラフェニブは,プラセボと比較した2つのランダム化比較試験において,延命効果が示され,進行肝細胞がんに対する標準治療薬として位置づけられた.ソラフェニブを効果的に活用するために,適応,治療成績や有害事象を熟知しておくことが重要である.現在,局所療法の補助療法や併用療法,進行例に対する1次/2次化学療法において,新規薬剤の開発が盛んに行われており,今後,肝細胞がんのさらなる治療成績の向上が期待されている.

キーワード
肝細胞がん ソラフェニブ 全身化学療法 肝動注化学療法 分子標的治療薬

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第4章 管理・治療
放射線治療
井垣 浩      国立がん研究センター中央病院 放射線治療科 医長

要旨
 肝細胞がんに対する放射線治療は,体幹部定位放射線治療による根治的役割,3次元原体照射法による塞栓療法の補助的役割,そして,ほかのモダリティが適応できない症例に対する新たな治療選択肢としての役割が考えられる.治療選択肢としてのエビデンスはまだ十分とは言えないものの,その低侵襲性と有効性から,いずれの役割についても近年,肝細胞がん治療における放射線治療の地位は向上しつつある.

キーワード
肝細胞がん 『肝がん診療ガイドライン』 3次元原体照射 体幹部定位放射線治療

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第4章 管理・治療
粒子線治療(陽子線治療,重粒子線治療)
寺嶋 千貴   兵庫県立粒子線医療センター 放射線科 科長

要旨
 粒子線治療は,イオンを加速して照射する放射線治療の1種である.肝細胞がんに対しても有効性が示されており,3年局所制御率は腫瘍サイズ3cm以下で96%,8cm以上の巨大腫瘍でも71%であった.また,門脈腫瘍栓合併症例においては,肝内転移(IM)がなければ3年生存率が20~32%であり,長期生存例も認めた.粒子線治療の良い適応は,切除不能,ラジオ波焼灼術(RFA)不能・不応の単発性肝細胞がんや,脈管腫瘍栓合併例である.

キーワード
陽子線 炭素イオン線 粒子線 放射線治療 肝細胞がん

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第4章 管理・治療
予 後
上嶋 一臣    近畿大学医学部 消化器内科 講師

要旨
 腫瘍マーカーと超音波診断を用いたスクリーニングによる早期発見と,切除,ラジオ波焼灼術(RFA),肝動脈化学塞栓療法(TACE),動注化学療法,など局所療法を駆使したちみつな治療,そして分子標的治療薬の適切な使用などにより,我が国の肝細胞がん患者の予後は,この30年で目覚しい改善を遂げている.海外と比較しても,群を抜いて良好であることがGlobal studyにて客観的に示され,我が国の診断,治療技術の高さが世界に認識されるようになった.

キーワード
肝細胞がん 予後 原発性肝癌追跡調査報告 GIDEON

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第4章 管理・治療
医療経済

米門 秀行      大阪赤十字病院 消化器内科 副部長
大﨑 往夫    大阪赤十字病院 消化器内科 統括部長

要旨
 医学の進歩により,高額な医療技術や薬剤が次々と登場している.海外では新規医療技術の導入の可否を決定するために,医療経済評価が行われるようになっており,一般的には基準となる既存の技術に対する費用効果比が評価に用いられる.我が国でも保険適用を決定する際に,経済的な観点から医療技術評価を行う制度が,近い将来に導入される予定となっており,肝がんの診療においても影響を受けるものと予想される.

キーワード
医療経済評価 費用効果分析 ICER ソラフェニブ DEB-TACE

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第5章 ガイドライン
肝がん診療ガイドライン

工藤 正俊    近畿大学医学部 消化器内科 教授

要旨
 本邦の肝がん診療ガイドラインは欧米と異なり,日本肝臓学会から『科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン』と,エビデンスレベルは低いものの専門家の間で広くコンセンサスが得られ,実際の治療アルゴリズムを取り入れた『コンセンサスに基づく肝癌診療ガイドライン』の2つが出されている.個々の症例で両者を必要に応じて使い分けて治療していくことが重要である.

キーワード
科学的根拠 コンセンサス 治療アルゴリズム ガイドライン 肝細胞がん
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