要旨

最新醫學 診断と治療のABC 111
CKD

第1章 概念・定義と疫学
CKDの概念・定義と病期分類

渡辺 毅    独立行政法人労働者健康福祉機構 福島労災病院 院長
         福島県立医科大学 生活習慣病・慢性腎臓病病態治療学講座(寄付講座)特任教授

要旨
 慢性腎臓病(CKD)は,末期腎不全と心血管イベントのリスク病態として,尿中アルブミン排泄量(UAE)増加,または腎濾過量(GFR)低下で2002年に定義された.その後,日本人用の簡便なGFR推算式が開発され,日常臨床で普及した.病期分類は,当初GFR低下を重視していたが,国際的に,原疾患(C),腎機能低下度(G)とUAE(A)が独立の危険因子と確認され,これらを併記する新病期分類(CGA分類)に改訂された.本邦では保険診療の特殊性からUAEに尿蛋白定量が代用可能なCKD重症度分類が『CKD診療ガイド2012』で公表された.また,最大頻度のCKD原疾患である糖尿病性腎症の病期分類も,最近の臨床研究の結果に基づいて,CKD重症度分類との整合性にも配慮して,2013年に改訂された.

キーワード
CKD 推算腎濾過量 アルブミン尿・蛋白尿 病気分類 糖尿病性腎症

目次に戻る



第1章 概念・定義と疫学
CKDの疫学

井関 邦敏    豊見城中央病院 臨床研究支援センター センター長

要旨
 CKDは自覚症状に乏しく,ステージG3b~G5の状態で発見される例も多い.CKD進行の自然歴,規定因子については不明な点が多い.古典的危険因子に加えて,生活習慣(肥満,メタボリックシンドローム,高尿酸血症,喫煙,睡眠,栄養状態など)の関与が大きいことが,次第に明らかになりつつある.薬物療法を始め,無作為化比較試験(RCT)のサロゲートマーカーとして,2年間の推算糸球体濾過量(eGFR)低下度(30%)の有用性が提唱されている.

キーワード
推算糸球体濾過量変化度 栄養障害 検尿 費用対効果

目次に戻る



第1章 概念・定義と疫学
心腎連関の概念

川上 利香    奈良県立医科大学 第一内科学教室 講師
斎藤 能彦    奈良県立医科大学 第一内科学教室 教授

要旨
 心腎連関(CRS)は,心臓と腎臓の機能障害が組み合わされた病態で,1951年にLedouxによって提唱された1).Roncoらは,腎臓と心臓の機能障害,不全の状態に応じて,CRSを5つのタイプに分類した2).2012年にAcute Dialysis Quality Initiative(ADQI)で提唱された,CRSの分類と病態生理学的機序について概説する.

キーワード
急性心不全 急性腎障害 慢性心不全 慢性腎不全

目次に戻る



第2章 病理・病態生理
病 理

藤乘 嗣泰     東京大学医学部附属病院 腎臓・内分泌内科 講師

要旨
 CKDの腎病理の見方,腎疾患の組織分類と,最近の病因の解明について解説した.CKDは,最終的には共通の経路として糸球体の硬化と間質線維化を来し末期腎不全に至るが,早期に病因を明らかにして適切な治療を行えば,寛解や進行抑制に持ち込める.腎病理学は,従来の組織学的分類を止揚して,病因分類を目指す途上に置かれている.

キーワード
糸球体病変 腎血管病変 腎病理組織分類 病因分類

目次に戻る



第2章 病理・病態生理
病態生理 1.高血圧,レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系,酸化ストレス,炎症

柏原 直樹     川崎医科大学 腎臓・高血圧内科 教授
依光 大祐     川崎医科大学 腎臓・高血圧内科
長洲 一       川崎医科大学 腎臓・高血圧内科 講師
佐藤 稔       川崎医科大学 腎臓・高血圧内科 准教授

要旨
 CKDの成因は多彩であるが,発症・進展には大別すると2つの共通基盤病態が存在する.①腎内微小血行動態変化:糸球体高血圧(糸球体過剰濾過)および間質血流低下・虚血,②酸化ストレス,炎症,である.さらにレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系(RAAS),インスリン抵抗性,交感神経系活性化,高血糖などの代謝異常,が上流の共通機序を形成すると考えられる.CKDの予防と治療の基本戦略は,この2つの機序を制御することにほかならない.

キーワード
CKD 酸化ストレス NO インフラマソーム

目次に戻る



第2章 病理・病態生理
病態生理 2.骨・ミネラル代謝
駒場 大峰    東海大学医学部内科学系 腎内分泌代謝内科
深川 雅史    東海大学医学部内科学系 腎内分泌代謝内科 教授

要旨
 腎臓は,生体のミネラルバランスを保つために重要な役割を担っている.このため腎機能が低下すると,高リン血症,活性型ビタミンD産生低下,二次性副甲状腺機能亢進症などの代謝異常が出現し,骨病変や血管石灰化の原因となる.このような病態は,CKDに伴う骨ミネラル代謝異常(CKD-MBD)と呼ばれ,生命予後の改善を目指した治療が行われている.近年,CKD-MBDの病態解明は大きく進展しており,線維芽細胞増殖因子(FGF)23やKlothoの役割にも関心が向けられている.本稿ではCKD-MBDの病態について,最近の知見を交え概説する.

キーワード
CKD-MBD 二次性副甲状腺機能亢進症 腎性骨症 骨粗鬆症 血管石灰化

目次に戻る



第2章 病理・病態生理
病態生理 3.交感神経
藤澤 良秀    香川大学 総合生命科学研究センター
西山 成      香川大学 医学部 形態・機能医学講座 薬理学 教授

要旨
 最近,sympathetic overactivity(hyperactivity)の表現で,交感神経活性の異常亢進が,さまざまな病態にかかわっていることが明らかにされてきている.CKDの病態においても,交感神経系が活性化しており,腎機能の悪化に関与していることが指摘されている.また,CKDは心血管疾患の危険因子であるが,交感神経の活性化は,病状のさらなる悪化につながる.このようなCKD,あるいは心腎連関のような病態に対して,腎神経アブレーション術の効果が期待されており,今後の報告が待たれる.

キーワード
sympathetic overactivity 腎神経アブレーション術 求心性腎交感神経

目次に戻る




第2章 病理・病態生理
病態生理 4.尿毒素

丹羽 利充    修文大学健康栄養学部 管理栄養学科 教授

要旨
 尿毒症は,腎障害患者の体内に蓄積した尿毒素によって引き起される.尿毒素は,①遊離水溶性低分子量物質(分子量500未満),②蛋白結合物質,③中分子量物質(分子量500~60,000)に大きく分けられる.蛋白結合物質であるインドキシル硫酸は,CKDの進行促進作用を示し,最近では,心血管疾患(CVD)の進行にも関与していることが明らかにされた.

キーワード
尿毒素 CKD 心血管疾患 インドキシル硫酸 蛋白結合物質

目次に戻る



第2章 病理・病態生理
病態生理 5.脂質異常症
倉林 正彦    群馬大学大学院医学系研究科 臓器病態内科学 教授

要旨
 CKDに合併する脂質異常症の特徴は,低高比重リポタンパクコレステロール(HDL-C)血症と高トリグリセライド(TG)血症である.そのメカニズムとして,インスリン抵抗性によるアポタンパクの合成異常,リポタンパクリパーゼ(LPL)の活性化低下,および肝臓でのTGの合成増加などが重要である.また,CKDではプラスミノーゲンと類似した構造を持つアポリポタンパク(a)を持ち,動脈硬化を促進する作用を有するリポタンパク(a)(Lp(a))粒子の血中濃度が高い.

キーワード
低HDL-コレステロール血症 高トリグリセライド血症 アポリポタンパク(a) リポタンパク(a)

目次に戻る



第2章 病理・病態生理
病態生理 6.腎性貧血
菅原 真衣    東京大学医学部附属病院 腎臓・内分泌内科
田中 哲洋    東京大学医学部附属病院 腎臓・内分泌内科 講師
南学 正臣    東京大学医学部附属病院 腎臓・内分泌内科 教授

要旨
 CKDでは,腎疾患の進行に伴って内因性エリスロポエチン(EPO)の産生が低下し,貧血が生じる.貧血は生活の質(QOL)を低下させるだけでなく,心血管疾患や腎障害悪化のリスクとなるため,適切な治療を行う必要がある.治療の中心は赤血球造血刺激因子製剤(ESA)だが,近年行われた大規模臨床試験はいずれも,ヘモグロビン(Hb)値の正常化は心血管イベントを増加させるという結果であり,最適な治療目標値を設定する必要がある.

キーワード
エリスロポエチン 赤血球造血刺激因子製剤 心腎貧血症候群 大規模臨床試験

目次に戻る



第2章 病理・病態生理
病態生理 7.血管石灰化
孫 輔卿      東京大学大学院医学系研究科 加齢医学講座 老年医学
秋下 雅弘    東京大学大学院医学系研究科 加齢医学講座 老年医学 教授

要旨
血管石灰化は心血管疾患発症や進展にかかわる重要な病態であり,その発症機序には血管平滑筋細胞の分化異常やアポトーシスが密接にかかわっている.特にCKDに伴うメンケベルグ型中膜の石灰化は,ミネラル代謝調節の破綻によるリンの負荷が主な原因である.CKDによる血管石灰化の発症機序を理解するのには,腎機能障害によるリン負荷の上昇やリン代謝にかかわる酵素作用の障害を理解することが重要である.

キーワード
血管石灰化 血管平滑筋細胞 形質変化 アポトーシス CKD

目次に戻る



第2章 病理・病態生理
病態生理 8.加齢と腎機能
長井 幸二郎   徳島大学医学部 腎臓内科 講師

要旨
加齢に伴い,腎臓は形態学的には主に皮質で,尿細管間質線維化による萎縮を来す.硬化糸球体が増加し,動脈硬化や細動脈のヒアリン化を見る.それに従い,腎機能は徐々に低下するが,その解釈には糸球体濾過量(GFR)の測定法に注目する必要がある.水電解質,酸塩基平衡維持機能,内分泌機能が一般的には低下し,さまざまな負荷に反応が乏しい.急性腎障害を起しやすく,腎機能低下につながる.その診療には細やかな対応が必要となる.

キーワード
糸球体濾過量(GFR) GFR推算式 加齢 糸球体硬化 尿細管間質線維化

目次に戻る



コラム
サーチュインとCKD
北田 宗弘    金沢医科大学医学部 糖尿病・内分泌内科学 准教授
古家 大祐    金沢医科大学医学部 糖尿病・内分泌内科学 教授

目次に戻る



第3章 診断
CKDの診断
山縣 邦弘    筑波大学医学医療系 腎臓内科学 教授

要旨
 CKDには特異的な症候はなく,自覚症状でCKDを発見することは困難で,健診や別の機会に,医療機関を受診したときに実施した試験紙法を用いた検尿検査による蛋白尿の有無と,血清クレアチニン検査をもとに推算糸球体濾過量(eGFR)による腎機能の評価が必須である.さらに,この結果をもとにCKDの重症度分類を行い,適切な管理,加療により重症化を予防し,末期慢性腎不全への進展ならびに心血管疾患発症を未然に防ぐことが重要である.

キーワード
蛋白尿 推算糸球体濾過量 腎障害 シスタチンC 血清クレアチニン 

目次に戻る



第3章 診断
小児CKDの診断
石倉 健司    国立成育医療研究センター 腎臓・リウマチ・膠原病科 医長

要旨
 小児CKDは長期間にわたって進行し,多くの合併症とともに最終的に末期腎不全に至る重篤な疾患であり,早期に適切な診断を受けることが重要である.これまで日本小児腎臓病学会の小児CKD対策委員会を中心に,小児CKD診断のために必要な血清クレアチニン(Cr)やシスタチンC(CysC)などの基準値の策定や,糸球体濾過量(GFR)推算式の確立がなされてきた.またこれらを用いて,小児CKDのコホート研究も行われている.

キーワード
小児 CKD 診断 血清クレアチニン 推算糸球体濾過量
目次に戻る



コラム
FGF23と心房細動
宮村 昌利    大阪医科大学 内科学Ⅲ教室・循環器内科 助教
石坂 信和    大阪医科大学 内科学Ⅲ教室・循環器内科 主任教授

目次に戻る



第4章 管理・治療
糖尿病性腎症の管理
羽田 勝計    旭川医科大学 内科学講座 病態代謝内科学分野 教授

要旨
 糖尿病性腎症の評価法が,尿アルブミン値(尿蛋白値)と糸球体濾過量(GFR)であることは変わっておらず,この評価法に基づいて糖尿病性腎症病期分類が改訂された.問題点は,いまだに尿アルブミン値の測定頻度が低いことである.治療に関しても,エビデンスに基づく治療法(主に血糖コントロールと糸球体高血圧の是正)が確立している.さらに,SGLT2阻害薬が,糸球体高血圧を是正する可能性が示されるとともに,新薬の臨床治験が進んでいる.

キーワード
微量アルブミン尿 糖尿病性腎症病期分類 血糖コントロール DPP-4阻害薬 SGLT2阻害薬
目次に戻る



第4章 管理・治療
高血圧の管理
神保 りか     東都文京病院 内科・総合健診センター
下澤 達雄    東京大学医学部附属病院 検査部 講師

要旨
 CKD進行予防および心血管疾患(CVD)リスク軽減のため,高血圧の管理が重要である.糖尿病合併患者および蛋白尿を呈する糖尿病非合併患者では,降圧目標は130/80mmHg未満とし,降圧薬はレニン-アンジオテンシン系(RAS)阻害薬を第1選択薬とする.糖尿病非合併で正常蛋白尿の患者では,降圧目標は140/90mmHg未満とし,第1選択薬の種類は問わない.RAS阻害薬,利尿薬,Ca拮抗薬を中心に併用療法も行い,24時間にわたる血圧管理を目指す.

キーワード
高血圧 CKD レニン-アンジオテンシン系阻害薬 心血管疾患
目次に戻る



第4章 管理・治療
骨・ミネラル代謝異常の管理
山本 脩人     公立那賀病院 腎臓内科
田中 祐典     新宮市立医療センター 内科(腎・透析)
田村 渉       新宮市立医療センター 内科(腎・透析)
山中 慎太郎   新宮市立医療センター 内科(腎・透析)部長
重松 隆       和歌山県立医科大学 腎臓内科学 教授

要旨
 CKDに伴う骨・ミネラル代謝異常(CKD-MBD)では,ミネラル,血管石灰化,骨代謝の管理が重要だが,生命予後の観点から血清リン(P)値の管理が最優先かつ基本とされる.維持透析療法開始前の症例では,リン制限食による管理が主体となる.維持透析患者では,血液浄化法による体内からのリン除去に加え,リン吸着薬の併用が基本となる.リン吸着薬では,カルシウム(Ca)負荷に伴う血管石灰化の問題から,過剰なCa含有製剤の使用を避け,Ca非含有製剤を使用するようになってきている.シナカルセトの有用性も確認されており,多くの薬剤の中から,患者個々に合わせて適切なものを選択する.ただ最近では,透析患者の高齢化に伴い,低リン血症を伴う栄養障害を来し,サルコペニア/protein-energy wasting syndrome(PEW症候群)を呈する例も増えつつあり,生命予後の悪化も伴うため,注意が必要である.

キーワード
CKDに伴う骨・ミネラル代謝異常 リン吸着薬 シナカルセト 血管石灰化
目次に戻る



第4章 管理・治療
脂質異常症の管理
松永 彰     福岡大学医学部 臨床検査医学講座 主任教授

要旨
 CKDは心血管疾患(CVD)と関連が強い.CKDでは脂質異常症の程度とCVDのリスクが相関するわけではないが,ランダム化比較介入試験において,スタチン単独療法,スタチン/エゼチミブ併用療法で,CVD発症の低下が報告され,本邦および国際ガイドラインで,CKD患者へのスタチン投与が推奨されている.しかし,透析患者へのスタチン投与開始は推奨されていない.また,フィブラートは,主に腎排泄性であり,糸球体濾過量(GFR)区分G4以降のCKD患者には使用できない.

キーワード
スタチン コレステロール 心血管疾患 脂質低下療法
目次に戻る



第4章 管理・治療
CKD患者の冠動脈疾患の管理
石井 秀樹    名古屋大学大学院医学系研究科 病態内科学 循環器内科学 講師
室原 豊明    名古屋大学大学院医学系研究科 病態内科学 循環器内科学 教授

要旨
 CKD患者において,心血管病の発症率は高く,特に冠動脈疾患との関連性も高いことが知られている.その概念は心腎連関として浸透してきた.腎障害はほかの生活習慣病との関連が高いこと,そしてCKDステージと冠動脈病変には強い関連性があることなどから,冠動脈疾患の管理・治療において,その知見を得ることは極めて重要であると考えられる.

キーワード
CKD 冠動脈疾患 動脈硬化 冠動脈血行再建術 薬物療法
目次に戻る



第4章 管理・治療
CKDを合併した心不全の管理
筒井 裕之    北海道大学大学院医学研究科 循環病態内科学 教授

要旨
 CKDは,心不全に高頻度に合併する.CKDと心不全の合併は心腎連関と呼ばれ,治療を困難にするだけでなく,予後を悪化させる.心腎連関の病態形成には,従来から心拍出量低下による腎灌流低下が最も重要な因子と考えられてきたが,最近では心不全によるうっ血,中心静脈上昇が,より重要な因子ととらえられている.しかしながら,その病態には不明な点が多く,有効な治療法も確立しておらず,研究のさらなる進展が必要である.

キーワード
CKD 心不全 心腎連関 心腎症候群 体液管理
目次に戻る



第4章 管理・治療
脳卒中の発症,再発予防
北川 一夫    東京女子医科大学医学部 神経内科学 教授

要旨
 脳卒中の予防は,危険因子管理,生活習慣改善,脳梗塞に対する抗血栓療法に集約される.危険因子の中では高血圧の寄与が最も大きいが,心房細動に対する抗凝固療法も重要である.脳梗塞再発予防では,病型に応じた適切な抗血栓療法が必要である.心原性脳塞栓症では抗凝固薬,非心原性脳梗塞では抗血小板薬が,第1選択となる.CKD患者での脳卒中予防も,原則的には上記に従うが,非ビタミンK阻害経口抗凝固薬の使用量を,腎機能に応じて調節する必要がある.

キーワード
心房細動 高血圧 非ビタミンK阻害経口抗凝固薬 抗血小板薬 血圧変動
目次に戻る



第4章 管理・治療
高齢CKD患者の管理
鶴屋 和彦    九州大学大学院医学研究院 包括的腎不全治療学 准教授

要旨
 高齢者CKD患者において,最も頻度が高い疾患は高血圧性腎硬化症であるが,ネフローゼ症候群や急速進行性の腎機能障害を呈した場合は,高齢者であっても腎生検を行い,確定診断することが重要である.高齢者では膜性腎症,血管炎症候群,アミロイドーシス,多発性骨髄腫などが多いのが特徴である.免疫抑制療法は感染症に注意しながら行い,たんぱく質制限についても,フレイルを助長しないよう注意して行うことが重要である.

キーワード
アミロイドーシス コレステロール塞栓症 血管炎症候群 多発性骨髄腫 フレイル
目次に戻る



第4章 管理・治療
造影剤腎症の病態と対策
瀬田 公一    国立病院機構京都医療センター 腎臓内科 医長
笠原 正登    奈良県立医科大学附属病院 教授, 臨床研究センター長

要旨
 ヨード造影剤投与によって発症する造影剤腎症(CIN)は,ヨード造影剤投与後72時間以内に,血清クレアチニン(SCr)値が前値より0.5mg/dL以上または25%以上増加した場合,と定義される.CKDはCIN発症の危険因子であり,冠動脈造影などの経動脈投与では糸球体濾過量(GFR)60mL/min/1.73m2未満で,造影CTなどの経静脈投与ではGFR 45mL/min/1.73m2未満で,予防策を講じる必要がある.生理食塩水なら造影6時間前から1mL/kg/hで開始し,造影終了後1mL/kg/hで6~12時間投与する.重曹液は造影1時間前から3mL/kg/hで開始し,造影終了後1mL/kg/hで4~6時間投与する.    

キーワード
造影剤腎症 危険因子 予防法
目次に戻る



第4章 管理・治療
診療連携の効果と課題
安田 宜成    名古屋大学大学院医学系研究科循環器・腎臓・糖尿病(CKD)先進診療システム学寄附講座 准教授

要旨
 CKDの多くは,加齢や生活習慣病に関連しており,CKDはまず第1にかかりつけ医が診療する.重症化が疑われる場合には,腎臓専門医に紹介し,CKD診療連携体制によって治療する.CKD診療連携はかかりつけ医,腎臓専門医,患者に有益であるが,効果のエビデンスは不十分である.日本中でCKD診療連携を可能とするため,腎臓専門医数の増加,地域偏在の解消,地域の実情に則した実践的なCKD診療連携体制の構築が求められている.    

キーワード
CKD 病診連携 末期腎不全 心血管疾患 かかりつけ医
目次に戻る