要旨

最新醫學 診断と治療のABC 126
関節リウマチ

第1章 概念・定義と疫学
概念

亀田 秀人   東邦大学医学部 内科学講座 膠原病学分野(医療センター大橋病院)教授

要旨
 関節リウマチ(RA)は,原因不明の持続性・骨破壊性の関節滑膜炎を主徴とする全身性自己免疫疾患である.難病の代名詞とも言える膠原病の中で,最初に治療の画期的進歩を認めた疾患でもあり,早期からの積極的な治療介入を念頭に置いたRA分類基準の改訂のみならず,前段階での管理が積極的に検討されており,将来はRAの概念が大きく変わる可能性がある.

キーワード
滑膜 関節破壊 膠原病 自己免疫

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第1章 概念・定義と疫学
疫学と環境因子

池田 啓    千葉大学医学部附属病院 アレルギー・膠原病内科 診療講師

要旨
 関節リウマチ(RA)の有病率は約0.2?1.0%,発症率は年間10万人あたり約8?50人と報告されている.RA患者の死亡率は一般集団よりも高いことが報告されてきたが,近年の治療進歩により死亡率が低下している.近年最も研究され確立されたRA発症の環境因子は,喫煙ならびに歯周病である.これらの因子はタンパクシトルリン化を介し,HLA?DRB1 shared epitopeを有する個体における抗シトルリン化ペプチド/タンパク抗体(ACPA)産生を誘導することにより,RA発症にかかわると考えられている.

キーワード
関節リウマチ 疫学 環境因子 抗シトルリン化ペプチド/タンパク抗体

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第1章 概念・定義と疫学
遺伝的要因

高地 雄太      理化学研究所統合生命医科学研究センター 自己免疫疾患研究チーム

要旨
 関節リウマチ(RA)は,遺伝・環境因子によって発症する多因子疾患である.最大の遺伝因子であるHLA?DRB1遺伝子多型は,シトルリン化ペプチドの提示に関与すると考えられている.また,ゲノムワイド関連解析(GWAS)により100以上の非HLA遺伝子領域が同定されてきた.多くの遺伝子領域はほかの自己免疫疾患と共有されているが,PADI4遺伝子のように,疾患に特異的に関与しているものもある.これらの遺伝因子が組み合わせによって個人の病態を形成していると考えられる.

キーワード
関節リウマチ ゲノムワイド関連解析 シトルリン化ペプチド/タンパク抗体 eQTL

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第2章 病理・病態生理
発症機構に関するエビデンスと仮説

大村 浩一郎      京都大学大学院医学研究科 内科学講座 臨床免疫学 准教授
              京都大学医学部附属病院 免疫・膠原病内科

要旨
関節リウマチ(RA)の発症には,遺伝的要因としてヒト白血球抗原(HLA),環境要因として喫煙と歯周病が重要である.これらの病因が重なったときにシトルリン化タンパクが生成され,歯周病などの慢性炎症のもとで抗シトルリン化タンパク抗体(ACPA)が産生される.繰り返し刺激によってACPAの抗体価が上昇した状態で,偶然関節内に好中球の活性化を伴う炎症が起きたとき,関節内でシトルリン化タンパクが産生され,ACPAと免疫複合体を作り,そこにリウマトイド因子(RF)も加わり,滑膜炎の増悪,慢性化を引き起し,RAが発症すると考えられている.

キーワード
関節リウマチ 抗シトルリン化ペプチド/タンパク抗体 リウマトイド因子 歯周病 慢性炎症

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第2章 病理・病態生理
免疫代謝と病態制御

岩崎 由希子      東京大学大学院医学系研究科 内科学専攻 アレルギー・リウマチ学

要旨
 関節リウマチ(RA)の病態が形成される免疫学的機序について,適応免疫系,自然免疫系双方から,炎症性サイトカインを中心に研究が進められてきた.近年,免疫担当細胞の機能調節における代謝制御という概念が注目されている.これには,細胞外の代謝産物による機能調節という側面以外に,細胞内における代謝経路の変調による機能調節という側面が含まれている.今回RAの病態形成における代謝制御に関し,現時点での知見を概説する.

キーワード
免疫代謝 関節リウマチ 免疫担当細胞 T細胞

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第2章 病理・病態生理
滑膜病変と関節破壊の病理

竹下 歩        岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 整形外科
西田 圭一郎     岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 整形外科 准教授

要旨
 関節リウマチ(RA)では,滑膜は腫瘍様の増殖を示し,血管新生とリンパ球や形質細胞の浸潤を伴う特徴的な病理像が認められる.滑膜組織やマクロファージによって産生,放出される腫瘍壊死因子(TNF)αに代表されるサイトカインやプロテアーゼは,滑膜炎および軟骨破壊を進展させる.増殖した滑膜は慢性炎症性の肉芽組織であるパンヌスとなり軟骨を覆うように浸潤していき,骨軟骨移行部ではNF?κB活性化受容体リガンド(RANKL)を発現して破骨細胞の分化誘導を支持し,骨破壊をもたらす.

キーワード
関節リウマチ 滑膜炎 マトリックスメタロプロテアーゼ RANKL 破骨細胞

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第2章 病理・病態生理
関節外病変

保田 晋助       北海道大学大学院医学研究院 免疫・代謝内科学教室 准教授
藤枝 雄一郎     北海道大学大学院医学研究院 免疫・代謝内科学教室 助教

要旨
 関節リウマチ(RA)における関節外病変のうち,最も頻繁に遭遇するのが間質性肺疾患(ILD)であり,“リウマチ肺”と通称される.呼吸器は,RAにおける自己抗体である抗シトルリン化ペプチド/タンパク抗体(ACPA)が最初に産生される場としても注目されてきており,また予後を規定する重要な臨床症状である.病理学的パターンも臨床経過も多様であり,常に“リウマチ肺”を念頭に置く必要がある.

キーワード
抗シトルリン化ペプチド/タンパク抗体 リウマチ肺 間質性肺疾患 メトトレキサート関連リンパ増殖性疾患

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第3章 診断と活動性評価
診断と分類基準

谷口 敦夫    東京女子医科大学附属 膠原病リウマチ痛風センター 膠原病リウマチ内科 教授

要旨
 リウマチ性疾患には原因不明の疾患が多い.このために,各疾患で分類基準が作成され,疫学調査,臨床研究,治験などの研究に用いられている.分類基準を用いて,対象となる症例を均一にすることにより,研究の国際比較や国際協力が可能になる.リウマチ性疾患において,分類基準は良質なエビデンスを生み出すツールの1つである.最も新しい関節リウマチ(RA)の分類基準には診断について記載があるものの,診断と分類は目的や過程が異なるものである.

キーワード
診断 分類基準 診断基準 早期関節炎

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第3章 診断と活動性評価
鑑別診断
田村 直人
     順天堂大学医学部 膠原病内科学講座 教授

要旨
 関節リウマチ(RA)では,関節破壊抑制のため,速やかに抗リウマチ薬による治療を開始する必要がある.早期診断においては特に鑑別診断が重要となるが,関節症状を呈する疾患は多岐にわたるため,各疾患の特徴をよく知る必要がある.また関節外症状の有無についても診察する.ほかのリウマチ性疾患との鑑別は困難なことがあり,その場合には定期的に経過を観察し,診断について再検討することも必要である.

キーワード
関節リウマチ 診断 鑑別 関節外症状 自己抗体

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第3章 診断と活動性評価
活動性評価
沢田 哲治
     東京医科大学病院 リウマチ膠原病内科 教授

要旨
 関節リウマチ(RA)治療の基本方針である目標達成に向けた治療(T2T)では,寛解(少なくとも低疾患活動性)の達成が治療目標である.T2Tの実践には,疾患活動性を絶対値として数値化する必要があり,Disease Activity Score(DAS)28,simplified disease activity index(SDAI),clinical disease activity index(CDAI)などの,総合的疾患活動性指標が考案された.これらの指標は臨床試験のみならず,日常臨床でもRA患者の疾患活動性評価に頻用されている.

キーワード
ACRコアセット DAS28 SDAI CDAI RAPID3

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第3章 診断と活動性評価
機能障害の評価
板宮 孝紘
      帝京大学医学部 内科学講座
河野 肇        帝京大学医学部 内科学講座

要旨
 発症後長期にわたる関節リウマチ(RA)治療の重要な目標の1つとして,関節炎の改善,生命予後の改善と並び,生活の質(QOL)や日常生活動作(ADL)の改善,維持が挙げられる.生活の中における障害の程度を評価するために,1980年にHealth Assessment Questionnaire(HAQ)やArthritis Impact Measurement Scales(AIMS)といったRAに特異的な機能障害指標が提案されたのを皮切りに,今日に至るまでさまざまな機能障害指標が提案され,おのおのその特徴に応じて活用されている.これらが活用されることにより,RA患者の治療の質が改善されると考えられる.本稿においては,頻用されているものを中心に,それらのうちの一部を概説する.

キーワード
関節リウマチ 生活の質 日常生活動作 機能障害の評価 健康評価質問票

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第3章 診断と活動性評価
X線画像
金子 祐子
    慶應義塾大学医学部 リウマチ・膠原病内科 講師

要旨
 関節リウマチにおいて単純X線画像は,最もベーシックかつ重要な画像評価である.感度やスコア上のceiling effect・floor effectなど,さまざまな限界はあるものの,簡便かつ安価で被曝量も少なく,再現性・客観性ともに優れた画像検査である.臨床的な評価と研究としての評価の違いを認識して両者を使い分けながら,関節リウマチにおける関節破壊を評価することが重要である.

キーワード
関節リウマチ 単純X線 総シャープスコア

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第3章 診断と活動性評価
関節超音波検査
大野 滋 
    横浜市立大学附属市民総合医療センター リウマチ膠原病センター 准教授

要旨
 関節超音波検査(US)は触診と比べ感度が高く,滑膜炎・腱鞘滑膜炎を検出することができる.また,X線よりも骨びらんの検出感度が高い.診察室で主治医がUSを行うことは,触診をその場で補完し,関節リウマチ(RA)の早期診断・疾患活動性の正確で迅速な評価が可能となる.USは低侵襲,低コスト,必要な関節をすべて迅速に評価することができる,といった利点がある.USと寛解を目指した治療を組み合わせることで,RAの予後を改善することが可能である.

キーワード
潜在性滑膜炎 潜在性骨びらん ポイントオブケア超音波検査 触診の補完 定性評価

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第3章 診断と活動性評価
MRIとその他の画像
大澤威一郎
  埼玉医科大学病院 放射線科
新津 守     埼玉医科大学病院 放射線科 教授

要旨
 関節リウマチ(RA)の治療には,早期診断と疾患活動性評価が重要であり,画像診断の果たす役割は大きい.早期RAの磁気共鳴画像法(MRI)所見は,滑膜炎,骨髄浮腫,骨びらんの3つであり,疾患活動性評価にはRA MRI scoring system(RAMRIS)が主に用いられる.また画像診断の進歩によりsubclinical inflammationや軟骨損傷に注目が集まっている.X線写真も,トモシンセシスやX線位相コントラスト技術の応用で,進化が期待される.

キーワード
関節リウマチ MRI RAMRIS トモシンセシス X線位相コントラスト技術

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コラム
次世代の経口抗リウマチ薬
山岡 邦宏
    慶應義塾大学医学部 リウマチ・膠原病内科 准教授

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第4章 管理・治療
Treat to Targetとは
金子 祐子     慶應義塾大学医学部 リウマチ・膠原病内科 講師
竹内 勤      慶應義塾大学医学部 リウマチ・膠原病内科 教授

要旨
 関節リウマチ(RA)の治療は,分子標的治療薬の開発と豊富な臨床研究によってパラダイムシフトを迎え,予後を著明に改善させることが可能となった.早期診断早期治療し,さらに疾患活動性をタイトコントロールすることで,臨床的寛解を速やかに達成し維持することが重要で,それを実現するための戦略がTreat to Target(T2T)である.設定した治療目標に向けて治療を調節していくことは,RA治療において将来の関節破壊を防止するためには極めて重要なプロセスである.

キーワード
関節リウマチ Treat to Target タイトコントロール

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第4章 管理・治療
天野 宏一    埼玉医科大学総合医療センター リウマチ・膠原病内科 教授

要旨
 関節リウマチ(RA)の薬物療法の基本は“Treat to Target”の理念に基づき“寛解”を目指す.すなわちRAの診断後メトトレキサート(MTX)(禁忌の場合はほかの従来型抗リウマチ薬(csDMARDs))を開始し,効果不十分の場合,生物学的製剤またはヤヌスキナーゼ(JAK)阻害薬を併用する.寛解達成後の寛解維持は重要であるが,寛解後に高価な生物学的製剤(bDMARDs)やJAK阻害薬の中止を考慮してもよい.ただし,完全な薬剤フリーは現時点では困難で,今後の課題である.

キーワード
関節リウマチ 疾患修飾性抗リウマチ薬 生物学的製剤 JAK阻害薬 寛解

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第4章 管理・治療
ステロイドと鎮痛薬
川合 眞一
    東邦大学医学部 炎症・疼痛制御学講座 教授

要旨
 関節リウマチ(RA)治療の進歩は目覚ましく,その中心はメトトレキサートや生物学的製剤などの抗リウマチ薬であるが,ステロイドは各国のガイドラインでも抗リウマチ薬との併用が容認されるようになった.また,疼痛を訴える患者は依然として少なくなく,種々の鎮痛薬は現在もなお必要とされている.本稿ではステロイドと鎮痛薬につき,作用機序,有効性,副作用についてまとめ,RAにおける使い方について解説した.

キーワード
関節リウマチ グルココルチコイド NSAIDs 鎮痛薬 使い方

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第4章 管理・治療
経口リウマチ薬 -従来型合成抗リウマチ薬と分子標的型合成抗リウマチ薬-
小嶋 俊久
    名古屋大学医学部附属病院 整形外科 講師

要旨
 現在の関節リウマチの薬物治療の基本は,メトトレキサート(MTX)を中心とする,従来型合成抗リウマチ薬(csDMARD)と呼ばれる経口リウマチ薬である.これらの併用療法も,治療強化法として有用とされる.近年,分子標的型合成抗リウマチ薬(tsDMARD)と呼ばれる経口リウマチ薬も登場し,治療の選択肢が大きく広がった.個々の薬剤について注意すべき副作用についても十分に理解し,適切な薬剤選択をする必要がある.

キーワード
関節リウマチ 薬物治療 従来型合成抗リウマチ薬 分子標的型合成抗リウマチ薬 メトトレキサート

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第4章 管理・治療
TNF阻害薬
田中 良哉
    産業医科大学医学部 第1内科学講座 教授

要旨
 関節リウマチ(RA)の治療には,メトトレキサートなどの合成抗リウマチ薬(synthetic DMARD)に加えて腫瘍壊死因子(TNF)などを標的としたバイオ抗リウマチ薬(biological DMARD)が導入され,すべての患者に寛解を目指すことが治療目標となった.また,関節の構造的損傷が抑止され,長期にわたって身体機能障害の進行を制御することも可能となった.本邦では,5剤のTNF阻害薬と1剤のバイオシミラーが使用できる.今後は,より高い寛解導入,より安全な治療・管理に加え,寛解維持による長期のアウトカムの改善,薬剤の減量・休薬が,新たな目標になると考えられる.

キーワード
関節リウマチ 治療 バイオ抗リウマチ薬 生物学的製剤 TNF

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第4章 管理・治療
TNF阻害薬以外の生物学的製剤
南木 敏宏
    東邦大学医学部 内科学講座 膠原病学分野 教授

要旨
 関節リウマチ(RA)に対して腫瘍壊死因子(TNF)阻害薬が広く用いられているが,TNF阻害薬でも治療効果が見られない患者も存在する.TNF阻害薬以外の生物学的製剤として,抗インターロイキン(IL)?6受容体抗体,T細胞活性化阻害薬が用いられている.共にTNF阻害薬同様に治療効果が認められている.さらに,新規の治療薬開発も進んでいる.

キーワード
関節リウマチ 生物学的製剤 IL-6阻害薬 T細胞活性化阻害薬

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第4章 管理・治療
外科的治療と周術期のケア
伊藤 宣 
       京都大学大学院医学研究科 整形外科 准教授
             京都大学医学部附属病院 リウマチセンター

要旨
 関節リウマチの治療において,機能的寛解を目標とするためには,外科的治療を1つの治療選択肢として考慮すべきで,患者の状態に応じて,どのような外科的治療の選択肢があるかを常に検討する必要がある.またその効果を最大限発揮し,合併症のリスクを最小にするために,十分なケアをしなければならない.

キーワード
関節リウマチ 外科的治療 寛解 機能障害 手術合併症

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第4章 管理・治療
リハビリテーション
佐浦 隆一
        大阪医科大学 総合医学講座 リハビリテーション医学教室 教授
仲野 春樹        大阪医科大学 総合医学講座 リハビリテーション医学教室 講師
冨岡 正雄        大阪医科大学 総合医学講座 リハビリテーション医学教室 准教授

要旨
 関節リウマチ(RA)の薬物治療に生物学的製剤が導入され,臨床的寛解,構造的寛解に加えて機能的寛解の達成が治療目標となっている.薬物治療の進化,治療目標の高度化とともに,治療の4本柱の1本であるリハビリテーションの重要性はますます大きくなっているが,RAのリハビリテーションを実施していくにあたっては,RA患者を“疾患”ではなく“生活しにくさをもつ人間”としてとらえる視点をもつことが重要である.

キーワード
関節リウマチ リハビリテーション 理学療法 作業療法 関節保護

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第4章 管理・治療
関節リウマチの医療経済
田中 榮一
      東京女子医科大学附属 膠原病リウマチ痛風センター 膠原病リウマチ内科 講師

要旨
 近年,生物学的製剤の導入により関節リウマチ(RA)の治療戦略は大きく変化し,寛解が現実的な治療目標となったが,一方で,治療の進歩に伴う医療費の高騰は,患者のみならず重要な社会的負担となっている.RAの医療費は,機能障害進行や生活の質(QOL)低下に伴い高額となるため,発症早期からきちんと疾患活動性を抑制することができれば,身体機能障害も進まず,結果的に直接費用のみでなく,間接費用も含めた生涯の医療費が軽減する可能性が示唆される.
キーワード
関節リウマチ 医療費 直接費用 間接費用 費用対効果

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コラム
次世代の生物学的抗リウマチ薬
上阪 等 
      東京医科歯科大学大学院 膠原病・リウマチ内科 教授

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第5章 ガイドライン
関節リウマチ診療ガイドライン2014
山中 寿 
       東京女子医科大学附属 膠原病リウマチ痛風センター 所長

要旨
 『関節リウマチ診療ガイドライン2014』は,厚生労働省研究班で作成,日本リウマチ学会(JCR)から発表された.GRADE法を用い,エビデンスに患者の意見も取り入れて推奨度が決定され,日本医療機能評価機構(Minds)レビューでも高い評価を受けた.総論は欧州リウマチ学会(EULAR)ガイドラインを我が国の日常診療に準用し,各論は頻用される各種薬剤について,既存のシステマティックレビューに追加解析を加えて,合計37の推奨文を決定した.
キーワード
ガイドライン GRADE法 推奨度 共働的意思決定

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第5章 ガイドライン
欧米のガイドライン
岸本 暢将
      聖路加国際病院 Immuno?Rheumatology Center

要旨
 関節リウマチ(RA)は治療選択の幅が広がり,寛解基準が整備され,Treat?to?Target(T2T)の治療戦略のもと,患者さんの予後は20年前と比較すると改善している.欧米の治療ガイドラインも約3年に一度改訂され,最新の治療なども採用されている.本稿では,米国リウマチ学会(ACR)RA治療ガイドラインにつき解説を行う.
キーワード
関節リウマチ ガイドライン 治療推奨 T2T 寛解

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