要旨

最新醫學 診断と治療のABC 128
肥満症

第1章 概念と診断・疫学
肥満症の概念と診断

中村 正    医療法人 川崎病院 病院長

要旨
 日本人は,肥満が軽度でも健康障害を合併する頻度が高く,体格指数(BMI)が25以上であれば,肥満と判定する.そして,肥満と判定された中でも,肥満に起因ないし関連する健康障害を合併するか,臨床的にその合併が予測される場合で,医学的に減量を必要とする病態を肥満症と定義し,疾患単位として取り扱っている.さらに,BMI 35以上を高度肥満と判定し,同様に健康障害を合併する病態を高度肥満症と定義し,肥満症の中でも,病態や治療が異なるものとして区別した.

キーワード
肥満症 内臓脂肪 ウエスト周囲計 健康障害 高度肥満症

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第1章 概念と診断・疫学
肥満・肥満症の評価

木村真一郎    九州大学大学院医学研究院 病態制御内科学分野
園田 紀之     九州大学大学院医学研究院 病態制御内科学分野
小川 佳宏     九州大学大学院医学研究院 病態制御内科学分野 教授
            東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科 分子細胞代謝学分野 教授

要旨
 肥満とは,脂肪組織が過剰に蓄積した状態であるが,さらに肥満に起因する健康障害を有する場合を肥満症と呼ぶ.肥満,肥満症の評価では,内臓脂肪面積(VFA),身体組成,および合併症の評価が重要である.VFA評価法として,コンピュータ断層撮影(CT)法,腹部生体インピーダンス法,デュアルインピーダンス法がある.また,身体組成評価法として,二重エネルギーX線吸収測定(DXA)法,全身生体インピーダンス法があり,体脂肪量のみならず,除脂肪組織量の評価も可能である.

キーワード
内臓脂肪蓄積 生体インピーダンス法 CT法 DXA法 NAFLD

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第1章 概念と診断・疫学
肥満症の疫学

宮本 恵宏      国立循環器病研究センター病院 予防健診部 部長

要旨
 肥満症の疫学について『肥満症診療ガイドライン2016』では,肥満・肥満症の成因,肥満の健康障害への影響,我が国における肥満・肥満症の推移,我が国における肥満・肥満症の現状,の4項から成る.そこから本稿では肥満の主な成因である食生活,身体活動,肥満の健康障害(高血圧,脂質異常症,糖尿病)への影響について,エビデンスを整理した.これらエビデンスが臨床現場のみならず,将来推計,対策立案にも生かされることが望まれる.

キーワード
肥満 成因 高血圧 糖尿病 脂質異常症

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第2章 病態生理
内臓脂肪

長尾 博文       大阪大学大学院医学系研究科 内分泌・代謝内科学
下村 伊一郎     大阪大学大学院医学系研究科 内分泌・代謝内科学 教授

要旨
 内臓脂肪とは,腸間膜脂肪と大網・小網脂肪などの脂肪組織の総称であり,解剖学的に門脈を介し,肝臓の上流に位置する.メタボリックシンドロームの病態の最上流は内臓脂肪過剰蓄積であり,糖代謝異常,脂肪酸代謝異常,多様なアディポサイトカイン分泌異常,酸化ストレスなどの脂肪細胞機能異常により,糖尿病,高血圧,脂質異常症などを惹起し,動脈硬化性心血管疾患の易発症状態へと結びついている.

キーワード
内臓脂肪 肥満 メタボリックシンドローム アディポサイトカイン

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第2章 病態生理
サルコペニアと異所性脂肪

平田 悠       神戸大学大学院医学研究科 糖尿病・内分泌内科学
小川 渉       神戸大学大学院医学研究科 糖尿病・内分泌内科学 教授

要旨
 サルコペニアは医学的にも社会的にも重要な課題であり,そのメカニズムについての研究が進められている.異所性脂肪は肥満やインスリン抵抗性の病態,それに関連する疾患の発症病理に深く関わると考えられているが,最近,サルコペニアと異所性脂肪の関連も注目されている.糖尿病やメタボリックシンドロームとサルコペニアの関係が深いことは知られているが,異所性脂肪は両者を結ぶ要因なのかもしれない.

キーワード
不動化 Akt/mTOR経路 レジスタンストレーニング インスリン抵抗性 アスリートパラドックス

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コラム
肥満症と腸内細菌

入江 潤一郎    慶應義塾大学医学部 腎臓内分泌代謝内科 専任講師
伊藤 裕       慶應義塾大学医学部 腎臓内分泌代謝内科 教授


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第3章 肥満症の治療
肥満症の食事療法

石垣 泰      岩手医科大学医学部 内科学講座 糖尿病・代謝内科分野 教授

要旨
 肥満症治療の目的は,食事・運動・行動療法を基本に体重の減少を図り,肥満に関連する健康障害を予防・改善することにある.体重減少のためには,摂取エネルギー量を制限することが有効で,確立された方法である.高度肥満症ではさらに厳格な制限が必要となるため,フォーミュラ食への置き換えも考慮される.炭水化物制限など,栄養素配分の調整による減量への有効性が報告されているが,極端に栄養素バランスを崩さないよう留意する.

キーワード
カロリー制限 フォーミュラ食 炭水化物制限食 VLCD

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第3章 肥満症の治療
肥満症の運動療法

勝川 史憲     慶應義塾大学 スポーツ医学研究センター 教授

要旨
 肥満の合併症改善のための運動療法の目的は,食事療法との併用により,減量体重を維持することにある.心血管病,糖尿病,腎疾患の既往・自覚症状のない者では,ウォーキングなどの中強度運動を,週150分(1日合計30分×週5日)行うことから指示し,長期的な運動継続のため,内発的動機付けを高め,本人が楽しめ習慣化できる種目を見つけるよう促す.座位行動の減少・中断と低強度身体活動量の増加についても配慮する.

キーワード
減量維持 エネルギー出納 内発的動機づけ 座位行動

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第3章 肥満症の治療
肥満症の行動療法
加隈 哲也
     大分大学 保健管理センター 准教授
千葉 政一     大分大学医学部 分子解剖学講座 助教

要旨
 肥満症の行動療法とは,体重増加を来す原因が日常生活の中にあることに気づき,その問題行動を自ら修復する学習法である.グラフ化体重日記は,その目的を果たすための1つの手段であるが,それは肥満症の行動療法のバックボーンを包括したものになっている.グラフ化体重日記と同様に,摂取カロリーを即座にフィードバックする仮想形式ランチバイキング法も,生活習慣改善指導における効果的なツールとなる.

キーワード
行動療法 行動変容 グラフ化体重日記 体重測定の習慣化 仮想式ランチバイキング法

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第3章 肥満症の治療
肥満症の薬物療法
中里 雅光
     宮崎大学医学部内科学講座 神経呼吸内分泌代謝学分野 教授

要旨
 食欲は,摂食亢進物質と抑制物質の相互作用により,調節されている.これはhomeostatic feedingと定義され,個体の維持に重要である.美味しいものを食べたときに生じる快感や満足感,幸福感に結びついている食欲調節があり,これはhedonic feedingと言われる.肥満の機序には,このhedonic feedingが大きく関与している.今までに多数の肥満症治療薬が開発されてきたが,重大な副作用が多く,十分な効果を示す薬剤は得られていない.肥満症治療薬の開発の現状と,将来の展望を概説する.

キーワード
GLP-1アナログ モノアミン リパーゼ阻害薬 マジンドール

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第3章 肥満症の治療
肥満症の外科療法
山本 寛 
       社会医療法人誠光会 草津総合病院第二外科(一般・消化器外科,肥満代謝外科)部長

要旨
 肥満外科手術は,減量が主目的であるバリアトリックサージェリーと,代謝改善が主目的であるメタボリックサージェリーに分けられる.2016年,日本糖尿病学会を含む45の関連国際学会が承認した肥満2型糖尿病の外科治療のアルゴリズムが作成され,糖尿病治療のガイドライン(糖尿病のスタンダードケア)2017年版に組み込まれた.今後,糖尿病の改善を目的としたメタボリックサージェリーが普及する中で,手術適応が重要となるであろう.

キーワード
肥満外科手術 バリアトリックサージェリー メタボリックサージェリー 2型糖尿病 腹腔鏡下スリーブ状胃切除術

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コラム
肥満とがん
野田 光彦
    埼玉医科大学 内分泌・糖尿病内科 教授

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第4章 肥満症に合併する健康障害と治療
耐糖能障害(2型糖尿病・耐糖能異常)
庄嶋 伸浩
    東京大学大学院医学系研究科 糖尿病・代謝内科
山内 敏正    東京大学大学院医学系研究科 糖尿病・代謝内科 准教授
門脇 孝      東京大学大学院医学系研究科 糖尿病・代謝内科 教授

要旨
 生活習慣への介入による3%程度の体重減少により,肥満に伴う耐糖能異常,高血圧,脂質などの健康障害の改善が,包括的に得られることが明らかとなった.肥満を伴う2型糖尿病患者の治療において,生活習慣への介入による体重の減少が重要である.薬物治療としては,インスリン抵抗性を改善し,体重を増やしにくい薬物が病態に合った選択となる.また外科治療が,体重を減少させて糖尿病を改善することが明らかとなってきた.

キーワード
2型糖尿病 肥満症 生活習慣 心血管リスク メタボリックシンドローム

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第4章 肥満症に合併する健康障害と治療
脂質異常症
小林 淳二
   金沢医科大学医学部 総合内科学 教授

要旨
 肥満症の成因として,内臓脂肪は極めて重要である.内臓脂肪は脂質異常症の中でも特に高トリグリセライド(TG)血症と関係する.さらに,空腹時TGと食後TGでは,食後TGの方が内臓脂肪との関連性がより深い.したがって肥満症に伴う脂質異常症とは,食後高脂血症ととらえても過言ではない.我が国では空腹時TG 150mg/dL以上が高TG血症と定義される一方,食後TGについては定義されていない.国内外で食後TG値と心血管疾患発症リスクのエビデンスも集積されてきており,今後の明確な定義付けが展望される.

キーワード
肥満症 食後高脂血症 トリグリセライド レムナント

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第4章 肥満症に合併する健康障害と治療
高血圧
齋藤 重幸
  札幌医科大学保健医療学部 基礎・臨床医学講座 教授

要旨
 肥満は,高血圧の成因にかかわると同時に,心血管疾患(CVD)の危険因子でもある.最近,脂肪細胞の生理機能が解明されるに伴い,内臓脂肪蓄積型肥満の解析から,高血圧と肥満の新たな関連が見いだされるようになっている.一方我が国では,生活習慣の急激な変化が,各年齢層で肥満の増加を招いている.肥満高血圧はしばしば治療抵抗性であり,予後不良である.肥満合併高血圧における降圧管理法とCVD発症予防法を,さらに検討する必要がある.

キーワード
肥満合併高血圧 インスリン抵抗性 心血管死亡 アディポネクチン レプチン

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第4章 肥満症に合併する健康障害と治療
高尿酸血症
益崎 裕章     琉球大学大学院医学研究科 内分泌代謝・血液・膠原病内科学講座(第二内科) 教授
砂川 澄人     琉球大学大学院医学研究科 内分泌代謝・血液・膠原病内科学講座(第二内科)
難波 豊隆     琉球大学大学院医学研究科 内分泌代謝・血液・膠原病内科学講座(第二内科)

要旨
 肥満症に高頻度に合併する高尿酸血症は,腎機能の低下,心血管イベントのリスク増大,脂肪組織や血管構成細胞の機能障害と関連している.尿酸生成を制御するキサンチン酸化酵素(OX)の酵素活性は,肥満の脂肪組織や肝臓,腎臓,血管組織などにおいて亢進している.OXの活性は,炎症性サイトカインや動物性脂肪,低酸素刺激やグルココルチコイドなどによって上昇し,局所の酸化ストレス亢進を介して肥満症の種々の病態に関与する.

キーワード
肥満症 キサンチン酸化酵素 酸化ストレス 残余リスク

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第4章 肥満症に合併する健康障害と治療
冠動脈疾患・心筋梗塞・狭心症
吉野 聡史
    鹿児島大学大学院医歯学総合研究科 心臓血管・高血圧内科学
大石 充     鹿児島大学大学院医歯学総合研究科 心臓血管・高血圧内科学 教授

要旨
 肥満は冠動脈疾患の危険因子であり,その発症リスクを増大させるが,複数の冠危険因子が軽症の状態で集積し,内臓脂肪の蓄積やインスリン抵抗性を病態の中心とするメタボリックシンドロームも,心血管疾患の発症・予後に影響を与えることが明らかとなり,新しい危険因子として確立されつつある.冠動脈疾患の一次・二次予防の観点から,肥満やメタボリックシンドロームに対する早期治療介入で,心血管事故を予防できる可能性がある.

キーワード
肥満 メタボリックシンドローム 冠動脈疾患 内臓脂肪 インスリン抵抗性

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第4章 肥満症に合併する健康障害と治療
脳梗塞(脳血栓症・一過性脳虚血発作)
関 美沙 
     東京女子医科大学医学部 神経内科学
北川 一夫    東京女子医科大学医学部 神経内科学 教授

要旨
 肥満が,一過性脳虚血発作(TIA)および脳梗塞の直接的な危険因子とするエビデンスは確立されていないが,メタボリックシンドロームや生活習慣病などの肥満に関連した疾患は,脳血管障害の危険因子として知られている.本稿では,TIAと急性期脳梗塞を包括した急性脳血管症候群(ACVS)の病態から診断,治療について概説する.

キーワード
メタボリックシンドローム 一過性脳虚血発作 急性脳血管症候群
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第4章 肥満症に合併する健康障害と治療
非アルコール性脂肪性肝疾患
寺井 崇二
    新潟大学大学院医歯学総合研究科 消化器内科学分野 教授
           新潟大学医歯学総合病院 光学医療診療部部長,栄養管理部部長,
             肝疾患相談センター センター長 要 旨

要旨
 非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)は,肥満症の結果,肝臓の異所性脂肪が沈着した結果起る炎症疾患で,その原因は多くの因子により惹起される.本疾患は,非アルコール性脂肪肝(NAFL)と炎症が慢性的に起る非アルコール性脂肪肝炎(NASH)に分けられる.NASHの予後は,肝線維化の進行によって決まり,発がん率は年率約2?3%である.本稿では,新たな知見の集積が進むNAFLDについて概説する.

キーワード
脂肪肝 非アルコール性脂肪肝炎 線維化 発がん

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第4章 肥満に合併する健康障害と治療
女性の肥満と健康障害
若槻 明彦
    愛知医科大学 産婦人科 教授

要旨
 性成熟期の女性の肥満は,排卵障害や月経異常を高頻度に合併し,不妊症の原因となる.多?胞性卵巣症候群(PCOS)は,卵巣の多?胞性変化,アンドロゲン過剰,黄体化ホルモン(LH)高値などに加え,肥満や男性化などを伴うこともあり,同様に月経異常や不妊と成りうる.閉経を過ぎると内臓脂肪型肥満の頻度が上昇し,心血管疾患の重大なリスクとなる.肥満の管理は閉経前後いずれも食事・運動療法が原則である.閉経前女性の場合にはホルモン治療を行うこともあるが,挙児希望の有無で方法は異なる.

キーワード
月経異常 多膿胞性卵巣 高アンドロゲン血症 インスリン抵抗性 内臓脂肪型肥満

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第4章 肥満症に合併する健康障害と治療
睡眠時無呼吸症候群・肥満低換気症候群
陳 和夫
    京都大学大学院医学研究科 呼吸管理睡眠制御学講座 特定教授

要旨
 肥満症に合併する睡眠呼吸障害として,閉塞性睡眠時無呼吸(OSA)と,その重症型とも考えられる肥満低換気症候群(OHS)がある.OSAの頻度は高く,高血圧,糖尿病などの肥満関連疾患では通常,その頻度はさらに高くなる.OSAの治療を行わないと,合併している肥満関連疾患のコントロールが困難なときがある.中等,重症のOSAの標準治療は持続陽圧(CPAP)であるが,CPAP治療後に体重増加を来しやすい患者群があり,注意が必要である.

キーワード
睡眠呼吸障害 閉塞性睡眠時無呼吸 間欠的低酸素 持続陽圧 肥満低換気症候群

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第4章 肥満症に合併する健康障害と治療
運動器疾患
山口 崇 
        東邦大学医療センター佐倉病院 糖尿病・内分泌・代謝センター
齋木 厚人        東邦大学医療センター佐倉病院 糖尿病・内分泌・代謝センター 准教授
龍野 一郎        東邦大学医療センター佐倉病院 糖尿病・内分泌・代謝センター 教授

要旨
 肥満症に合併する睡眠呼吸障害として,閉塞性睡眠時無呼吸(OSA)と,その重症型とも考えられる肥満に合併する運動器疾患は,患者の生活の質(QOL)を著しく損ない,また骨格筋を減少させ,サルコペニア肥満を介して生命予後へも影響を及ぼす.運動器疾患の中でも,変形性膝関節症(膝OA)は肥満との関連が強く,特に高度肥満(35≦BMI)患者において合併頻度が高い.減量と運動療法は,疼痛の改善などを介して膝OAの進行を抑制させるが,一方でどの程度の減量が有効かなどの詳細は明らかでない.また,サルコペニアを防ぐ意味でも,骨格筋量を維持するように減量を進める工夫が必要である.

キーワード
肥満 変形性膝関節症 サルコペニア肥満 アディポカイン 骨格筋

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第4章 肥満症に合併する健康障害と治療
肥満関連腎臓病
北川 正史
        岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 腎・免疫・内分泌代謝内科学
和田 淳          岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 腎・免疫・内分泌代謝内科学 教授

要旨
 肥満に伴う腎障害は,肥満関連腎臓病(ORG)と呼ばれ,病理学的に,糸球体肥大とそれに伴う巣状分節性糸球体硬化症(FSGS)を特徴とする.ORGは,腎血行動態の変化(糸球体過剰濾過),脂肪組織由来のアディポカイン,脂肪毒性などが関与していると考えられる.肥満の治療は減量が基本であり,実際に非外科的あるいは外科的減量,アンジオテンシン変換酵素阻害薬/アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(ACEI/ARB)の蛋白尿減少効果が示されている.

キーワード
慢性腎臓病 肥満関連腎臓病 巣状分節性糸球体硬化症 糸球体過剰濾過 アディポカイン

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コラム
高度肥満症治療の問題点 -肥満症難民をどう救うか-
白井 厚治
      誠仁会みはま病院 理事肥満症治療学会 理事長


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第5章 ガイドライン
肥満症診療ガイドライン2016の概要
宮崎 滋 
       公益財団法人 結核予防会 総合健診推進センター 所長

要旨
 肥満症は肥満をベースにして発症する種々の健康被害や内臓脂肪過剰蓄積を伴う疾患であり,肥満者の増加によりその治療,予防が喫緊の問題となっている.肥満症は糖尿病や脂質異常症,高血圧などの生活習慣病を発症させ,脳・心血管疾患を引き起すだけでなく,がん,認知症などの原因となる.『肥満症診療ガイドライン2016』は,肥満症を正しく診断し,適切な治療・予防を行うための指針であり,日常臨床での活用が望まれる.

キーワード
肥満症 高度肥満症 内臓脂肪蓄積 メタボリックシンドローム


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