最新医学66巻8号 
特集 肝細胞がん診療の進歩:up-to-date


要  旨


座談会
肝細胞がん診療の最近のトピックス

 慶応義塾大学     坂元 亨宇
 
東京大学        國土 典宏 
 近畿大学       工藤 正俊 (司会)

 座談会の内容
 ・肝発がんの発がん機徐
 ・早期肝がん
 ・脳死肝移植と生体肝移植
 ・治療法の評価  など 

 國土先生        工藤先生      坂元先生

目次へ戻る


●基礎
肝細胞がんの発がん機構

小池和彦*
* 東京大学大学院医学系研究科消化器内科学 教授

要  旨
 C型およびB型慢性肝炎においては,高頻度かつ多中心性の肝がんが発生する.ウイルス肝炎における肝発がんにかかわる因子として,炎症とウイルス自体が想定される.ウイルス肝炎の特徴ある肝発がんは,炎症のみでは説明しにくい.ウイルス因子としては,ウイルスゲノムの組み込み,ウイルスタンパク質の働きなどが想定される.肝炎ウイルスの存在は多段階発がんのステップを昇らせ,高頻度かつ多中心性の肝発がんをもたらすと考えられる.近年,年齢因子の重要性が増している.70 歳以上のC型慢性肝炎患者では,肝硬変の有無による肝がんリスク絞り込みは成立しがたい.

キーワード
肝発がん、B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、酸化ストレス、細胞内シグナル伝達、
非アルコール性脂肪性肝炎

目次へ戻る


●基礎
肝細胞がんの分子病理

真杉洋平*   坂元亨宇**
* 慶應義塾大学医学部病理学教室 ** 同教授

要  旨
 肝細胞がんは慢性障害肝から進行肝細胞がんに至る過程が比較的明らかとなっており,多段階発がん研究の良いモデルである.肝細胞がんの発生や悪性化の各段階ではさまざまなシグナル伝達系の異常が関与しており,慢性障害肝に発生する肝細胞がんのリスクアセスメントや早期肝細胞がんの診断,さらに進行肝細胞がんの悪性度診断などに有用な分子が明らかとなりつつある.本稿では肝細胞がんの多段階発がんにおける分子病理について,最近の知見を交えて紹介する.

キーワード
肝細胞がん、多段階発がん、早期肝細胞がん、分子病理

目次へ戻る


●基礎
早期肝細胞がん(肝がん)の形態病理 ―国際基準を中心に―

中島 収**  鹿毛政義*   神代正道**** 矢野博久***
* 久留米大学医学部病理学講座 ** 同准教授 *** 同教授 **** 同名誉教授

要  旨
 最近,早期肝がんの国際的診断基準が確立した.早期肝がんは肉眼的に被膜を有さず,境界不明瞭型を呈し,腫瘤内に種々の程度に門脈域を含み,均一な高分化型肝がんで構成される.腫瘍内に Kupffer 細胞の介在を伴い,高頻度に脂肪化を伴う.異型結節との鑑別には間質浸潤の有無が参考となる.基本的には,乏血性腫瘤でその約 90% が2cm以下であり,脈管侵襲や肝内転移は見られず,治療で断端が確保されれば臨床的に予後が良い.

キーワード
早期肝がん、高分化型肝がん、境界不明瞭型肝がん、前がん病変、異型結節

目次へ戻る


●診断と病態
画像を用いた肝細胞性結節の悪性度推定および早期肝細胞がんの画像診断の進歩


小林 聡*1*2 松井 修***2 蒲田敏文**2 香田 渉*2  南 哲弥*2  
龍 泰治*2 小坂一斗*2  北尾 梓*2

*1 金沢大学医学部保健学科 准教授
*2 金沢大学医学部放射線医学教室 **2 同准教授   ***3 同教授

要  旨
 早期肝細胞がんは高度異型結節や乏血性高分化型肝細胞がんと画像所見上オーバーラップがあるため,境界病変の中から早期肝細胞がんのみを正確に画像で指摘することは困難である.本稿では,画像による肝細胞性結節の悪性度推定および早期肝細胞がんを含む境界病変の画像所見の紹介と,新しい MRI 機能性造影剤である Gd-EOB-DTPA の肝細胞性結節の悪性度推定における意義について述べる.

キーワード
早期肝細胞がん、境界病変、MRI、Kupffer細胞、Gd-EOB-DTPA

目次へ戻る


●診断と病態
肝細胞がんの診断・治療アルゴリズム


井上達夫*   工藤正俊**
* 近畿大学医学部消化器内科学 講師 ** 同教授

要  旨
 肝がんの診断において,典型的な肝細胞がんは動脈相における早期濃染および門脈平衡相における wash out が特徴である.このような所見が示されれば,肝細胞がんとして治療対象となる.ソナゾイドメ 造影超音波の場合には,Kupffer 相における欠損像も重要な所見である.多血性の結節で門脈平衡相での wash out がない場合には,機能的画像診断法を用いて肝細胞がんの確定診断を行う.機能診断では,現在ソナゾイドR造影超音波の Kupffer phase imaging と EOB-MRI が行われる.ダイナミック CT やダイナミック MRI にて乏血性結節として描出された結節については,次に行うべき検査は EOB-MRI もしくはソナゾイドメ 造影超音波である.両検査での取り込み低下例は高分化型肝細胞がんの可能性が高く,治療対象である.両検査で取り込みを認める場合,EOB-MRI でのみ取り込み低下を示す場合に関しては,2010 年に改訂された「肝癌診療マニュアル」では,腫瘍径が 1.5cm を境に腫瘍生検を行う場合と経過観察を行う場合に分類される.ソナゾイドメ でのみ取り込み低下を示す症例はまれであるが,高分化型肝がんの可能性が高く,治療対象である.
 肝がんの治療に関しては,「科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン作成に関する研究班」により『科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン』(2005 年発行,2009 年改訂),日本肝臓学会(JSH)編集の『肝癌診療マニュアル』(2007 年発行,2010 年改訂)にて,肝がん治療アルゴリズムが提案されている.

キーワード
肝細胞がん、診断、治療、アルゴリズム

目次へ戻る


●診断と病態
本邦における肝細胞がんの病因・病態の変化と局所療法の現況

建石良介*   椎名秀一朗**  小池和彦***
* 東京大学大学院医学系研究科消化器内科 ** 同講師 *** 同教授

要  旨
 我が国における肝細胞がんの急増は,C型慢性肝炎の増加に起因している.近年は,C型肝炎患者の減少と肥満の増加に伴う非B非C型肝がん患者の増加が顕著である.肝がんに対する局所療法は我が国で開発され,エタノール注入療法からラジオ波焼灼療法へのバトンタッチとともに,肝がんの主要な治療法の1つとして広く普及するに至った.その後は,周辺機器の進歩に伴って治療技術はさらに洗練され,より安全でより効果的な治療が提供されるようになってきている.
キーワード
肝細胞がん、ウイルス肝炎、非B非C型肝がん、ラジオ波焼灼療法、局所療法

目次へ戻る


●治療
肝細胞がんの外科治療


海道利実*   上本伸二**
* 京都大学大学院医学研究科肝胆膵移植外科 准教授 ** 同教授

要  旨
 肝細胞がんの治療において,高い根治性が得られる外科治療の果たす役割は極めて大きい.外科治療には肝切除と肝移植があり,肝癌診療ガイドラインでは肝障害度,腫瘍数,腫瘍径によっておのおのの適応が推奨されている.実臨床においては,肝切除では腫瘍条件と肝機能条件を考慮して根治性と安全性のバランスで術式を決定し,肝移植ではミラノ基準を超えた各施設独自の拡大適応で決定している.

キーワード
肝細胞がん、肝切除、肝移植

目次へ戻る


●治療
高度進行肝がんに対する外科治療



蔵満 薫*   福本 巧**  具 英成***
* 神戸大学大学院医学研究科肝胆膵外科 ** 同准教授 *** 同教授

要  旨
 広範な肝内転移や門脈本幹などへの大血管に浸潤したいわゆる高度進行肝がんに対する既存の治療法の効果は限定的で,新たな治療法が模索されてきた.我々はこのような高度進行肝がんに対しても,経皮的肝灌流化学療法を開発し,さらに減量肝切除と組み合わせることで奏効率 72% を実現し,高率に中・長期生存を可能にしてきた.本稿ではこれまでの自験例を振り返り,高度進行肝がんに対する外科的治療戦略の適応とその限界,および今後の課題について述べる.

キーワード
高度進行肝がん、門脈腫瘍栓、下大静脈腫瘍栓、両葉多発肝がん、
経皮的肝灌流化学療法


目次へ戻る


●治療

肝動脈化学塞栓療法の現状と課題

荒井保明*1  曽根美雪*2
*1 国立がん研究センター中央病院放射線診断科 科長
*2 岩手医科大学放射線科 講師

要  旨
 肝動脈化学塞栓療法は肝がんに対する標準的治療の1つであるが,実際に用いられる塞栓物質,抗がん剤,塞栓方法,治療間隔などは定まっておらず,標準化されていない.ビーズなど新しい塞栓物質の導入や分子標的治療薬との併用など,次の展開を進めるためには,少なくとも reference arm を特定したうえでの臨床試験による検証が不可欠である.技術的要素は大きいが,臨床的疑問を単純化し,それを解決するためのシンプルなデザインの臨床試験を国際共同試験として行うことが,絡まった糸を解きほぐす鍵である.同時に,臨床試験結果をフェアに評価する姿勢も重要である.
キーワード
肝がん、肝動脈化学塞栓療法(TACE)、ビーズ、臨床試験

目次へ戻る


●治療

肝細胞がんに対する肝動注化学療法の位置づけ

山下竜也*1  荒井邦明*2  金子周一**2
*1 金沢大学大学院医学系研究科地域医療教育学 特任教授
*2 同恒常性制御学 **2 同教授

要  旨
 肝細胞がんに対する肝動注化学療法は,既存の治療法の対象外または治療効果が期待できない進行肝細胞がん(肝内多発例,脈管侵襲例)に対する治療として,本邦では位置づけられている.しかしエビデンスレベルが低いため,海外ではその位置づけは低い.肝動注化学療法とソラフェニブによる全身療法との治療選択は,それぞれの治療法の特徴をよく理解し選択を行う必要がある.

キーワード
進行肝細胞がん、肝動注化学療法、ソラフェニブ、ガイドライン

目次へ戻る


●分子標的治療

肝細胞がんに対する分子標的治療の現況

古瀬純司*** 北村 浩* 廣川 智* 高須充子* 長島文夫**
* 杏林大学医学部内科学腫瘍内科 ** 同准教授 *** 同教授

要  旨
 進行肝細胞がんに対して,マルチキナーゼ阻害薬ソラフェニブにより初めて生存期間の延長が得られたことから,現在,ソラフェニブが肝機能良好かつ肝外転移,血管浸潤および血管塞栓術不応例に対する標準治療となっている.頻度の高い有害事象は手足皮膚反応,皮疹,下痢,高血圧,肝障害などであり,早期に発現することが多く,適切な対応が求められる.血管塞栓術との併用や肝切除などの補助療法としても臨床試験が行われている.

キーワード
肝細胞がん、分子標的治療、ソラフェニブ、ランダム化比較試験

目次へ戻る


●分子標的治療

肝細胞がんに対する分子標的治療のバイオマーカーの探索

荒尾徳三*   西尾和人**
* 近畿大学医学部ゲノム生物学教室 講師 ** 同 教授

要  旨
 肝細胞がんに対する分子標的治療のバイオマーカーとして,血管新生阻害薬としての見地とがん細胞側の見地の両方から,現在までに報告されているソラフェニブのバイオマーカーのレビューおよび我々の取り組みなどを示した.血管新生阻害薬の薬力学的バイオマーカーは検証が進んでいるものの,効果予測バイオマーカーは依然特定されていない.ソラフェニブのがん細胞側の効果規定遺伝子は,候補遺伝子を特定し検証を進めている.

キーワード
肝細胞がん、分子標的治療薬、バイオマーカー

目次へ戻る


●分子標的治療

新規分子標的薬の開発状況と肝がん診療の今後の展望

工藤正俊*
* 近畿大学医学部消化器内科 教授

要  旨
 肝細胞がんに対する分子標的薬の現在の臨床試験の流れとして,ファーストラインやセカンドライン試験に加え,既存の治療との併用の臨床試験が行われている.具体的には,切除やラジオ波焼灼療法後のアジュバント治療としてソラフェニブとの併用(STORM 試験),あるいはブリバニブと TACE との併用試験(BRISK-TA 試験),ソラフェニブと TACE の併用試験(SPACE 試験,ECOG1208 試験,TACTICS 試験),および動注との併用試験(SILIUS 試験)などである.これらの臨床試験の理論的根拠は,病勢の増悪までの時間(TTP)を遅らせることにより TACE と TACE の間隔を延長させることを通じて肝予備能を温存し,かつ最終的に生存率を延長させることにある.これらのアジュバント試験,併用試験についてはまだその安全性や有効性が実証されていないが,もしこれらが証明されれば肝細胞がん患者の予後を現在の3ヵ月単位の予後延長効果から数年単位で予後を延長することが可能になると考える.したがって,現在進行中の試験の中でも,従来の治療法との併用試験は最も重要な臨床試験であると考える.

キーワード
ソラフェニブ、ファーストライン試験、セカンドライン試験、アジュバント、分子標的薬

目次へ戻る



連載
現代社会とうつ病

  現代社会において問題となっております「うつ病」について病気そのものの解説、治療法、サポート体制などを連載形式で詳しく紹介する目的で連載「現代社会とうつ病」を企画致しました。
 今号から約3年間にわたり国内の診療・研究の最前線でご活躍されている先生方に「うつ病」について詳しくご解説をお願いしております。

 第4回は自治医科大学医学部 精神医学教室教授・阿部 隆明 先生による「うつ状態の鑑別診断」です。

要  旨
 うつ状態は,抑うつ気分や意欲の低下,悲観的思考,思考や行動の遅延,食欲・睡眠の障害などによって特徴づけられる.その鑑別診断に際しては,器質的な原因や薬剤の影響の除外が優先される.横断面の病像に関しては,メランコリー型ないし非定型の特徴を伴う/伴わない大うつ病,適応障害レベルのうつ状態,気分変調性障害などが区別される.治療に際しては,双極性障害のうつ病相である可能性を念頭に置いた対応が必要である.

目次へ戻る




連載
臨床研究のススメ

 これまで我が国では臨床研究に対する評価はそれほど高いものではなく、諸外国に比べて大きな成果を上げるのが難しい状況でした。最近になってようやく臨床研究が評価されつつあるものの、日本以外のアジア諸国の台頭もあり、我が国の臨床試験の遅滞状況は危機的なものとなっております。
 そこで、この度、臨床研究とはどの様なもので、何に基づき、何をどの様にやらなければならないかをご紹介する目的で先端医療推進財団・理事長 井村 裕夫 先生にご監修頂き「臨床研究のススメ」を企画致しました。
 第5回は九州大学教授・清原 裕 先生に「コホート研究-久山町スタディの最近の成果-」と題してご解説をお願いしました。


目次へ戻る



連載
トップランナーに聞く(第8回)
メタボリックシンドロームと生活習慣病の成因に関する慢性炎症の研究を目指して

 「最新医学」では第66巻からの新企画として「トップランナーに聞く」と題し、最先端の研究をされている40歳前後の先生のインタビューを掲載します。
 第8回は心血管病と代謝病を中心とした慢性疾患の分子メカニズム領域の第一人者である東京大学の真鍋 一郎 先生にお話を伺いました。

 真鍋 一郎 先生

 生活習慣病とがんの疾患生物学研究、特に、心血管疾患、代謝疾患、腎疾患における慢性炎症プロセスの寄与とその制御機構に興味を持っています。組織の実質細胞と間質に存在する免疫細胞、線維芽細胞、血管細胞などとの相互作用による炎症プロセスの進展機構の研究、組織の恒常性維持と病態形成における炎症プロセスの意義の解明、臓器連関による炎症波及の分子機構、マクロファージや平滑筋細胞の転写・エピジェネティクス、non-coding RNAによる機能と形質の制御機構の解析などを多面的な手法で進めています。また、薬剤溶出性ステントなどの新規デバイス開発による医療応用を目指しています。
http://plaza.umin.ac.jp/manabe


トピックス
進行卵巣がんに対する Dose-dense Chemotherapy

勝俣範之*
* 国立がん研究センター中央病院腫瘍内科 外来医長


要  旨
 dose-dense chemotherapy の概念は,化学療法の投与量は増やさずに投与間隔を縮めることにより,抗腫瘍効果を高めようとする Norton-Simon 理論の背景に基づく.JGOG3016 は,3週間ごとのパクリタキセル+カルボプラチン(TC)療法(c-TC)と,パクリタキセルの投与間隔を3週間から1週間に狭めた dose-dense TC 療法(dd-TC)の有効性を検討するランダム化比較試験である.dd-TC 群は,無増悪生存期間,全生存期間が有意に延長した.現在,欧米でも JGOG3016 の確認試験が行われており,これらの試験で検証されれば,dose-dense chemotherapy が今後世界の標準治療となると思われる.

キーワード
進行再卵巣がん、Dose-dense chemotherapy、カルボプラチン、パクリタキセル

目次へ戻る



トピックス
リンパ脈管筋腫症の病態と治療

安藤克利*    瀬山邦明**
* 順天堂大学医学部呼吸器内科 ** 同先任准教授


要  旨
 進行性多巣性白質脳症(PML)は,JC ウイルスによる中枢神経脱髄性疾患である.通常,免疫が高度に障害された状態のもとで発症する.多くは,ヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染症を基礎疾患として発症するが,我が国では血液疾患,特に移植関連での発症数が多い.最近,薬剤誘発性 PML の報告が増加している.PML の生命・機能的予後は極めて悪い.特異治療法はなく,早期に免疫を回復することが最初のステップであり,早期診断に努めることが重要である.

キーワード
リンパ脈管筋腫症、シロリムス、病態、治療

目次へ戻る


総説
高感度心筋トロポニンTで診る,新たな展開 ―心筋梗塞からその他の心疾患への応用―

佐藤幸人*  棚田洋平*
* 兵庫県立尼崎病院循環器内科


要  旨
 近年開発された高感度トロポニン測定系は低値部分までも正確であり,心筋梗塞の診断において,従来弱いとされていた超急性期でも感度,特異度高く診断可能である.その他,心不全のリスク評価,治療効果判定としての応用,薬剤心毒性のモニター,心筋炎の診断,検診,一般住民への応用など,今後期待できる点は多い.また,測定系は他の哺乳類とも交差するため,トロポニン測定系を用いた動物実験により,心筋障害の機序が解明されることを期待したい.

キーワード
トロポニン、バイオマーカー、心筋梗塞、心不全

目次へ戻る