最新醫學 69巻11月増刊号 
特集 高血圧をめぐる最近の話題 


要  旨


座談会高血圧は予防の時代に ~高血圧の基礎的・臨床的研究の流れから,今後を展望する~

横浜市立大学             梅村   敏
日下医院                 日下 美穂
東北大学                  佐藤 文俊
香川大学                 西山   成
東北大学                伊藤 貞嘉 (司会)

 座談会の内容
 ・再生医療の基礎研究
 ・再生医療推進法の施行に向けての規制の問題
 ・再生医療研究の今後の展望 など
 
  西山先生 日下先生 伊藤先生 梅村先生 佐藤先生

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基礎


血圧調節機序(圧-利尿曲線を含む)

阿部 倫明
東北大学病院総合地域医療教育支援部 准教授

要  旨
 血圧は“心拍出量×血管抵抗”というオームの法則に従うため,心拍出量と血管抵抗に影響を与える生理学的機序は,すべて血圧に影響を与える.Guyton らは,さまざまな生理的血圧調節機序の中で腎機能が最も強力で持続的であるため,高血圧の成因に重要であると提唱した.腎機能は,「腎の自動調節能により血圧の上昇に関係なく腎血流や糸球体濾過量が一定に維持されているにもかかわらず,腎灌流圧の上昇に伴い Na 利尿が増加する」という特徴を有している(圧-利尿曲線).本稿では,圧-利尿曲線とともに腎髄質機序についても述べたい.

キーワード
生理学的血圧調節機序、圧-利尿曲線、食塩感受性、食塩非感受性、腎髄質機序

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基礎
食塩と高血圧

長瀬 美樹
順天堂大学医学部解剖学・生体構造科学講座 准教授

要  旨
 最近の疫学研究で食塩摂取量と血圧の間の関連が実証されたが,食塩摂取量と心血管病リスクの間には,Jカーブ現象の存在が示唆された.食塩による昇圧メカニズムとして,腎Na排泄機能障害が重要で,尿細管のNa輸送体やチャネル,その制御因子(鉱質コルチコイド受容体シグナルカスケードなど)の異常,免疫や炎症の関与などが報告されている.最近,骨外性機序も提唱されている.本稿では食塩と高血圧に関するこうした最近のトピックを紹介する.

キーワード
腎Na排泄機能障害、鉱質コルチコイド受容体、Rac1、マクロファージ

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基礎
腎血行動態

有馬 秀二
近畿大学医学部腎臓内科 主任教授

要  旨
 体液の恒常性を維持するためには安定した腎機能が必要とされ,腎灌流圧が80~180mmHgの比較的広い範囲を変動しても,腎血流量(RBF)および糸球体濾過量(GFR)は一定に保たれる.この安定性を得るためには,糸球体微小循環の精密な制御が必要であり,尿細管糸球体フィードバック(TGF)と筋原反応による内因性調節機構と,内分泌環境や交感神経刺激などによる外因性調節機構が存在する.この制御機構に異常が生じると体液の恒常性が保たれなくなり,高血圧・電解質異常・腎臓病などが惹起されることとなる.

キーワード
輸出入細動脈、緻密班、接合尿細管、筋原反応、尿細管糸球体フィードバック

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基礎
レニン・アンジオテンシン・アルドステロン(RAA)系
1.中枢神経系(プロ)レニン受容体

市原 淳弘
東京女子医科大学高血圧・内分泌内科 主任教授

要  旨
 (プロ)レニン受容体[(P)RR]は,プロレニンを非タンパク融解的に活性化して組織レニン・アンジオテンシン(RA)系を活性化する.(P)RR は,脳に多く発現し,プロレニン活性化を介して局所アンジオテンシン(Ang)Ⅱ濃度を増加させ,交感神経系に影響を与えるほか,バソプレッシン(AVP)の合成分泌を促進して心血行動態の調節に関与する.高血圧では,脳内(P)RR 発現の増加によって,これらの機構が活性化し,病態を形成すると考えられる.

キーワード
アデノ随伴ウイルス、DOCA食塩負荷高血圧マウス、自然発症高血圧ラット、つくば高血圧マウス、バソプレッシン

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基礎
レニン・アンジオテンシン・アルドステロン(RAA)系
2.ビッグアンジオテンシン-25:ヒト尿中の主要なアンジオテンシン関連ペプチド
永田 さやか*   北村 和雄**

*宮崎大学医学部内科学講座循環体液制御学分野 **同教授

要  旨
 筆者らは2013年に,ヒト尿中の主要なアンジオテンシン関連ペプチドであるビッグアンジオテンシン-25(Bang-25)を単離・同定した.Bang-25は25個のアミノ酸から成り,糖鎖の付加した特徴的な構造をしていた.Bang-25はレニンには低反応であったが,キマーゼによって速やかにアンジオテンシンⅡ(AngⅡ)を生成した.また,多くの臓器に広く分布していることから,Bang-25の発見は,心臓や腎臓を始めとする臓器障害における治療薬・診断薬の開発に発展しうる,と考えられる.

キーワード

ビッグアンジオテンシン-25、プロアンジオテンシン-12、アンジオテンシノーゲン、糖鎖、
組織レニン・アンジオテンシン系

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基礎
レニン・アンジオテンシン・アルドステロン(RAA)系
3.局所(脳・心血管・脂肪・腎)RA 系
西山  成

香川大学医学部形態・機能医学講座薬理学 教授

要  旨
 肝臓で主に産生されると考えられていたアンジオテンシノーゲンは,さまざまな細胞や臓器に遺伝子レベルで発現している.一方,レニンが存在しない臓器でもプロレニンが(プロ)レニン受容体に結合することによって,アンジオテンシノーゲンからアンジオテンシンⅠが作られていると考えられる.本稿では,腎臓を中心に,脳・心血管・脂肪における局所レニン・アンジオテンシン(RA)系制御機構の特徴を概説する.

キーワード
レニン・アンジオテンシン系、アンジオテンシノーゲン、(プロ)レニン受容体、アンジオテンシンⅡ

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基礎
レニン・アンジオテンシン・アルドステロン(RAA)系
4.ACE2 の役割と尿中 ACE2 排泄量の意義

古橋 眞人    茂庭 仁人    大野 紘平
札幌医科大学循環器・腎臓・代謝内分泌内科学講座

要  旨
 ACE2はアンジオテンシン変換酵素(ACE)のホモログとして同定された酵素で,アンジオテンシン(Ang)Ⅱから Ang-(1-7),AngⅠからAng-(1-9)を産生する.ACE2は腎臓や心臓に高発現することが知られ,欠損マウスやリコンビナントACE2の投与の検討から,腎保護に働くことが示されている.尿中ACE2排泄量(U-ACE2)が慢性腎臓病で増加することが報告されているが,薬剤の影響については十分に検討されていなかった.最近我々は,AngⅡ受容体拮抗薬(ARB)の1つであるオルメサルタンが,ほかのARBやCa拮抗薬とは異なり,U-ACE2を増加させ,腎保護作用の一端を担う可能性を報告した.

キーワード
アンジオテンシン変換酵素2、腎保護、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬、オルメサルタン

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基礎
交感神経系
廣岡 良隆

九州大学大学院医学研究院先端循環制御学 教授

要  旨
 長期的な血圧調節異常である高血圧における交感神経系の活性化の重要性が注目されている.高血圧の成因としては,腎臓のレニン・アンジオテンシン系が中心に考えられてきたが,交感神経系も密接に絡んでいる.高血圧の進展・維持,そして高血圧性標的臓器障害としての腎不全・心不全における交感神経活性化は,予後を規定する.これらの知見は,基礎研究の積み重ねと腎神経アブレーション術や圧受容器反射刺激治療などの臨床応用から得られ,さらなる進展を遂げてきている.

キーワード
交感神経系、腎神経、圧受容器、血圧調節、心拍数

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基礎
Liddle 症候群と偽性低アルドステロン症Ⅱ型 -ユビキチン化障害が引き起す尿細管トランスポーターの機能異常-
森  雄太郎*   内田 信一**

*東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科腎臓内科学分野 **同教授

要  旨
 高血圧を引き起す遺伝的尿細管トランスポーターの機能異常の疾患として,Liddle 症候群と偽性低アルドステロン症Ⅱ型が知られている.Liddle 症候群は,遠位尿細管に存在する上皮型Naチャネル(ENaC)が原因遺伝子として知られており,ENaCのユビキチン化障害・分解低下により,ENaCからのNaの再吸収亢進を来し,高血圧を引き起す.偽性低アルドステロン症Ⅱ型は,遠位尿細管に存在するNa-Cl共輸送体(NCC)の機能亢進が原因であり,原因遺伝子としてNCCを正に制御するWNK4,WNK1,およびWNKの分解を行うKLHL3,CUL3が知られている.これらの遺伝子の異常は,WNKのユビキチン化障害を引き起し,結果としてWNKが増加することで,下流のNCCの活性亢進のため,Naの再吸収が増加し,高血圧となる.どちらの疾患も,トランスポーターやその調節にかかわる分子のユビキチン化障害が,共通の病態である.

キーワード
高血圧、トランスポーター、遺伝性疾患、ユビキチン

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基礎
脂肪細胞
吉本 貴宣*   小川 佳宏**

*東京医科歯科大学大学院分子内分泌代謝学分野(糖尿病・内分泌・代謝内科)講師 **同教授

要  旨
 肥満と高血圧の発症には密接な関係がある.肥満における脂肪細胞では,アディポサイトカインの産生調節の破綻に加え,脂肪組織での慢性炎症,レニン・アンジオテンシン(RA)系の活性化が生じることで,交感神経系の活性化や血管機能障害が惹起され,高血圧の発症進展に至ると考えられる.本稿では,肥満における高血圧発症・進展の機序について,これらの内分泌異常,自然免疫異常の観点から概説する.

キーワード
アディポサイトカイン、レプチン、アディポネクチン、レニン・アンジオテンシン系

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基礎
体内時計とアンジオテンシンⅡにより制御される新規アルドステロン合成酵素と高血圧
岡村  均*  土居 雅夫**

*京都大学大学院薬学研究科医薬創成情報科学専攻システムバイオロジー分野 教授 **同准教授
要  旨
 シフトワークや長時間労働が一般的になった現在,生体リズム異常は極めて日常見られることになり,それに附随する疾患に注目が集まっている.我々は,時計遺伝子Cry1/Cry2が欠失し生体リズムが消失したマウスの病態解析より,このマウスが食塩感受性高血圧を示すことを明らかにした.DNAマイクロアレイの結果,このマウスの副腎は,新たなステロイド代謝酵素Hsd3b6/HSD3B1を過剰に発現しており,その結果,血中アルドステロン値が非常な高値を示すことが分った.重要なことに,この酵素はアンジオテンシンⅡによっても,転写因子であるNGFIBを介して誘導されることが分った.この酵素はヒト原発性アルドステロン症でも強く発現しており,高血圧の発症や進展に及ぼす可能性が注目される.

キーワード
時計遺伝子、アンジオテンシンⅡ、ステロイド合成酵素、HSD3B1、原発性アルドステロン症

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臨床
高血圧の疫学
野村 恭子*   大久保 孝義**

*帝京大学医学部衛生学公衆衛生学講座 准教授 **同主任教授
要  旨
 我が国における高血圧有病率は約4,300万人と試算され,特に60歳以上の高年層で男女共に患者数が多い.至適血圧を超えて血圧が高くなるほど,全心血管病,脳卒中,心筋梗塞,慢性腎臓病(CKD)などの罹患および死亡リスクは高く,心血管病死亡の約50%,脳卒中罹患の50%以上が,至適血圧を超える血圧高値に起因する.高血圧の治療には生活習慣の修正が必須であり,国民全体の健康寿命延伸のために,ポピュレーションアプローチが重要である.

キーワード
高血圧、有病率、罹患および死亡リスク、予防、生活習慣

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臨床
血圧変動の意義
星出   聡
自治医科大学睡眠・サーカディアン循環器医学講座循環器内科学部門 准教授

要  旨
 血圧の測定回数が増えることで生じる“ばらつき”が血圧変動性である.さまざまな血圧変動性が,平均血圧レベルに独立して臓器障害や心血管イベントに関連するという報告がされている.血圧変動性には,さまざまな指標,評価法があり,実際に臨床の場でどのように用いればよいのだろうか.『高血圧治療ガイドライン2014』(JSH2014)においては,家庭血圧を用いた高血圧管理が強調された.本稿では,家庭血圧により評価される血圧変動性について解説した.

キーワード
家庭血圧、日間変動、起立性高血圧

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臨床
中心血行動態
橋本 潤一郎
東北大学大学院医学系研究科中心血圧研究講座 准教授

要  旨
 大動脈の血圧(中心血圧),血流,およびスティフネスによって構成される中心血行動態は,近年の医療機器の進歩によって非侵襲的な測定が可能となった.拍動性の中心血行動態は,心臓の後負荷のみならず,腎臓や脳における微小血管内の血行動態と密接に関連し,その異常は全身の臓器障害の原因となる.中心血圧を指標とした降圧治療は,臓器障害の退縮や費用対効果の向上に寄与し,高血圧診療に有益となることが期待される.

キーワード
中心血圧、血流、臓器障害、降圧治療

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臨床
高血圧と動脈の硬さ(血管弾性):最近の話題
冨山 博史
東京医科大学循環器内科 教授

要  旨
 動脈の硬さは動脈壁全体の障害で生じ,内膜中心の病変である粥状硬化とは一部病態が異なる.動脈の硬さは,高血圧発症,血圧変動異常など,血圧関連病態と関連する.動脈の硬さは脈波速度で評価され,メタ解析でも,独立した予後予測指標であることが示されている.今後,降圧治療に伴う脈波速度の改善が,予後改善と関連するか,脈波速度の診療指標としての有用性を確立する検討が必要である.

キーワード
動脈の硬さ、脈波速度、診療指標

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臨床
二次性高血圧 1.腎血管性高血圧
鈴木 健弘*1  阿部 高明*1*2*3  伊藤 貞嘉**1
*1東北大学病院腎・高血圧・内分泌科 **1同教授 *2東北大学大学院医工学研究科分子病態医工学 教授
*3東北大学大学院医学系研究科病態液性制御学 教授

要  旨
 腎血管性高血圧(RVH)の診断は,RVHを疑う臨床所見のある症例に対して血漿レニン活性(PRA)/血漿アルドステロン濃度(PAC)の測定と腎動脈エコー,造影CT,MRAなどの各種画像診断を駆使して行われる.血管造影検査を施行して血行動態的に有意な腎動脈狭窄(RAS)症例には,経皮的腎動脈形成術(PTRA)を適用する.薬物療法はレニン・アンジオテンシン(RA)系阻害薬を適応し,スタチンや抗血小板薬の併用が望ましい.本邦における腎動脈狭窄症に対する前向き多施設共同登録研究(J-RAS)では,日本人の動脈硬化性 RAS 症例に対するステント留置術の有効性と安全性が初めて示された.

キーワード
腎血管性高血圧、腎動脈狭窄、腎動脈ドップラーエコー、3D-CTA、腎動脈撮影

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臨床
二次性高血圧 2.原発性アルドステロン症
佐藤 文俊**1  森本  玲*1  岩倉 芳倫*1 小野 美澄*1  祢津 昌広*1  松田  謙*1
尾股  慧*1  工藤 正孝*1  高瀬  圭*2 中村 保宏*3  笹野 公伸**3  伊藤 貞嘉***1
*1 東北大学大学院医学系研究科内科病態学講座腎・高血圧・内分泌学分野 **1同講師 ***1同教授
*2 東北大学病院放射線部准教授 *3同病理部 **3同教授

要  旨
 原発性アルドステロン症(PA)は,臓器障害の相対危険度の高さと頻度の多さからスクリーニングの重要性が提唱され,血漿アルドステロン濃度(PAC)/血漿レニン活性(PRA)(または活性レニン濃度)比(ARA)を用いて疑う.低カリウム(K)血症を伴う(ARB・ACE阻害薬の内服患者では正常低値も),比較的若年者,血圧コントロール不良,グレードⅡ(160/100mmHg)以上の高血圧患者は当然診断対象だが,3種類以上の降圧薬(合剤含むなら2種)で十分な降圧が得られない場合も考慮するべきである.手術で治癒が可能な腺腫病変は特に早期診断・治療が望まれる.手術治療の際は副腎静脈サンプリング(AVS)による局在診断が重要である.薬物治療ではミネラルコルチコイド受容体(MR)拮抗薬を含んだ十分な降圧を行うことが肝要である.

キーワード
原発性アルドステロン症、血漿アルドステロン濃度、血漿レニン活性、副腎静脈脈サンプリング

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臨床
二次性高血圧 3.クッシング症候群
柳瀬 敏彦
福岡大学医学部内分泌・糖尿病内科 教授

要  旨
 定型的クッシング症候群では,副腎性,下垂体性を問わず,80%以上に高血圧を認める.成因論的には,体液量増大や種々の因子を介した末梢血管抵抗の増大,カテコラミンやアンジオテンシンⅡ(AngⅡ)に対する permissive effect など,さまざまな機序が関与する.長期的にはインスリン抵抗性を介した耐糖能異常や脂質異常症などにより,動脈硬化を惹起することも関与する.最近,クッシング症候群副腎腺腫では,プロテインキナーゼA(PKA)シグナルの恒常的活性化を来す体細胞変異が同定され,今後,病態との関連が明らかになっていくものと期待される.

キーワード
クッシング症候群、高血圧

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臨床
褐色細胞腫
成瀬 光栄**1  立木 美香*1*2 馬越 洋宜*1 難波 多挙*1  田辺 晶代*3
*1国立病院機構京都医療センター内分泌代謝高血圧研究部 **1同部長 *2国立病院機構京都医療センター内分泌代謝内科
*3東京女子医科大学第二内科 講師
要  旨
 褐色細胞腫は内分泌性高血圧の代表的疾患で,適切に診断し原因腫瘍の摘出で大多数は完治する.一方,診断の遅れは心血管系合併症や代謝異常の進展を招き,時に高血圧クリーゼを呈する.さらに,約10%は局所浸潤や遠隔転移を伴う悪性例である点も注意を要する.動悸,発汗,頭痛などの多彩な症状を呈する発作性高血圧,副腎偶発腫,高血圧クリーゼを認めた場合は,褐色細胞腫を念頭に置いて鑑別診断を進める必要がある.

キーワード
褐色細胞腫、パラガングリオーマ、カテコールアミン、高血圧クリーゼ、副腎偶発腫瘍

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臨床
心疾患を伴う高血圧治療:『高血圧治療ガイドライン 2014』
小川 裕二*1  長谷部 直幸*2
*1旭川厚生病院診療部長 *2旭川医科大学循環・呼吸・神経病態内科学分野 教授

要  旨
 2014年4月,日本高血圧学会から降圧治療に関する新しいガイドライン『高血圧治療ガイドライン 2014』JSH2014が発表された.降圧治療の主たる目的は,脳卒中,心臓病,腎臓病,大血管疾患などの主要臓器における高血圧性合併症の発症予防,伸展防止を図ることにある.前回のガイドライン(JSH2009)以降,臨床試験の新たなエビデンスも集積され,今回のJSH2014にも反映されている.本稿では,特に心疾患を合併した高血圧治療について概説し,JSH2014における変更点や追加点について説明を加えた.また,高齢化に伴い増加している,心房細動や抗血栓薬投与中の血圧管理についても記載した.

キーワード
ガイドライン、高血圧治療、心疾患

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臨床
レニン・アンジオテンシン(RA)系阻害薬の臨床試験
柏原 直樹*** 庵谷 千恵子*   桑原 篤憲**
*川崎医科大学腎臓・高血圧内科 **同講師 ***同教授

要  旨
 レニン・アンジオテンシン(RA)系阻害薬は『高血圧治療ガイドライン 2014』(JSH2014)においても,高血圧薬物療法の第1選択薬の1つとして位置づけられている.特に,左室肥大,心不全,心筋梗塞後,蛋白尿,脳血管障害慢性期,糖尿病で積極的に推奨される.近年,RA系阻害薬の“降圧を越えた臓器保護効果”は再検証される気運にあるが,病態によってはその有用性は高い.アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(ARB)とアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬は作用機序が異なり,ACE阻害薬は特に冠動脈疾患や心不全合併例で優れた効果を有することが示されている.レニン直接阻害薬(DRI)であるアリスキレンを含めて,RA系阻害薬の併用療法では安全性に対する十分な配慮が必要である.

キーワード
ARB、ACE阻害薬、レニン阻害薬、臓器保護、併用療法

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臨床
高齢者高血圧の治療
杉本 研*   楽木 宏実**
*大阪大学老年・腎臓内科学講師 **同教授

要  旨
 高齢者高血圧では,原則140/90mmHg以上を降圧薬治療の対象とし,75歳以上で収縮期血圧が140~149mmHg,または虚弱高齢者では,降圧薬治療の是非を個別に判断する.降圧目標は65~74歳で140/90mmHg未満,75歳以上で150/90mmHg未満とし,忍容性があれば積極的に140/90mmHg未満を目指すが,その際,副作用,起立性低血圧,臓器障害などに留意し,QOLに配慮しながら緩徐に降圧する.第1選択薬は,Ca拮抗薬,アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬/アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(ARB),少量の利尿薬とし,降圧不十分な場合は,増量または併用を行う.合併症を伴う場合は,個々の病態に適した降圧薬を選択する.

キーワード
収縮期高血圧、フレイル、合併症、J型現象、降圧スピード

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臨床
減塩:減塩実現には減塩指導と環境づくり
日下 美穂
日下医院 院長

要  旨
 高血圧の治療や予防の基本は減塩であり,日本高血圧学会は,『高血圧治療ガイドライン2014』(JSH2014)で1日6g未満を推奨1)している.医師は減塩の大切さを認識しながらも薬物療法に頼ってきたが,降圧薬が出そろってもなお,治療抵抗性の症例が多いことなどから,減塩の重要性が再認識されている.減塩の動機付けとなる食塩摂取量の評価法や減塩指導の内容と,高塩食があたりまえで減塩の実現が困難な,日本の食の世界における減塩しやすい社会環境づくりについて述べる.

キーワード
食塩摂取量評価、減塩メニュー、レストラン、減塩サミット、子どもの教育

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臨床
高血圧のカテーテルアブレーション治療:その問題点と将来
木村 玄次郎
労働者健康福祉機構旭労災病院 病院長

要  旨
 カテーテルに基づいた腎神経焼灼術(RDN)は,手技が簡単であり安全性には大きな問題がないことより,ヨーロッパを中心に予想以上のスピードで,治療抵抗性高血圧治療の切り札として広く受け入れられてきた.一方,診察室血圧の低下に比し,家庭や24時間連続血圧測定(ABPM)の血圧では効果が小さいことも,不可解に受け止められていた.そこで,米国でsham手技群を対照としたランダム化比較試験が実施された.その結果を見ると,全体としては有意な降圧効果が認められなかった.しかし,病態別に見れば,非黒人,腎機能正常例,65歳未満の比較的若年者,では降圧効果が認められている.一方,RDN実施後,ほかの疾患で死亡した剖検例の病理組織学的検討から,現状のRDNでは腎神経が必ずしも十分に焼灼できていない所見が得られている.
 今後,腎神経が焼灼できているか否かを術中に確認する方法の開発など,基本に戻り,緻密な再検討が必要と考えられる.

キーワード
腎神経、交感神経、治療抵抗性高血圧、食塩感受性、プラセボ効果

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臨床
女性と高血圧
河野 恵美子*1*2 成田 一衛**1
*1新潟大学腎・膠原病内科 **1同教授 *2長岡中央綜合病院内科 医長

要  旨
 女性における高血圧は,妊娠や閉経に関連する高血圧,二次性高血圧が挙げられる.妊娠高血圧症候群(PIH)では,診察時血圧に加え家庭血圧も参考に診断する.降圧薬ではレニン・アンジオテンシン(RA)系阻害薬を避けるべきである.更年期高血圧は,エストロゲンが深く関与するとされ,加えて PIH の既往の有無も関連があるとされる.二次性高血圧の頻度は少ないが,若年に多い大動脈炎症候群による腎血管性高血圧や内分泌疾患に関連したものが挙げられる.

キーワード
精査、妊娠、更年期、エストロゲン、二次性高血圧

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