最新醫學 71巻7号 
特集 間質性肺炎Update


要  旨


座談会
 抗線維化薬時代の間質性肺炎診療を考える

神奈川県立循環器呼吸器病センター 小倉 高志
日本医科大学            吾妻 安良太
徳島大学               西岡 安彦(司会)

 座談会の内容
 ・実地臨床における間質性肺炎患者診療の注意点
 ・分類と診断
 ・抗線維化薬
 ・今後の期待
 など
 
   小倉先生       西岡先生     吾妻先生

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基礎
間質性肺炎の発症要因にかかわる遺伝子

瀬戸口 靖弘*
* 東京医科大学呼吸器内科学分野 教授

要  旨
 次世代高速シークエンサーの開発とともに,全ゲノム解析,全ゲノムにおけるエクソーム解析も比較的短時間に行えるようになり,家族性間質性肺炎の責任遺伝子同定が以前よりも容易になりつつある.家族性間質性肺炎では,サーファクタント代謝関連の遺伝子変異とテロメア関連遺伝子が責任遺伝子として明らかになった.また,ゲノムワイド関連解析(GWAS)により,肺線維症の感受性遺伝子も複数同定されてきている.最近,線毛上皮細胞の線毛の構造と動きにかかわる遺伝子の発現とhoneycombing所見の広がりやMMP-7発現とのかかわりも明らかになりつつある.
 現在,間質性肺炎との関連で最も再現性が良好なものは,サーファクタント代謝関連遺伝子,テロメア関連遺伝子,MUC5Bである.

キーワード
間質性肺炎、遺伝子変異、遺伝子多型、ゲノムワイド関連解析、エクソーム解析

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基礎
細胞分子病態

桑野 和善*
* 東京慈恵会医科大学内科学講座呼吸器内科 主任教授

要  旨
 特発性肺線維症(IPF)は,環境と生体との相互作用において,ゲノム,エピゲノム,加齢が疾患感受性を決定する.肺上皮細胞損傷の遷延,修復異常によって,肺上皮細胞死,基底膜損傷,線維化に至る.細胞死,細胞老化やオートファジーなど,恒常性維持にかかわる分子機構の解明は重要である.遺伝子異常の機能解析,エピジェネティクス制御の解明,組織損傷,修復,再生,幹細胞の役割など,新たな病態解明が期待される.

キーワード
特発性肺線維症、加齢、エピジェネティクス、細胞老化、オートファジー

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基礎
バイオマーカー

岡元 昌樹*   星野 友昭**
* 久留米大学医学部内科学講座呼吸器・神経・膠原病部門(第一内科)講師 ** 同教授

要  旨
 特発性間質性肺炎の診断,活動性評価には,簡便に測定できる血清バイオマーカーが重要である.KL-6,SP-A,SP-Dは診断感度が高く,活動性評価,予後予測に有用である.我々は,IL-13が産生誘導するペリオスチンが,特発性肺線維症の線維化増悪の最前線である線維芽細胞巣に特異的に発現し,線維化増悪の予測マーカーであることを示した.

キーワード
特発性間質性肺炎、KL-6、SP-A、SP-D、ペリオスチン

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臨床
分類・疫学 Update

千葉 弘文*   高橋 弘毅**
* 札幌医科大学医学部呼吸器・アレルギー内科学講座 准教授 ** 同教授

要  旨
 間質性肺炎の中でも,患者数が多く予後不良な特発性肺線維症の実態把握は重要な課題である.北海道における疫学研究の結果,有病率は10万人対10.0人,平均発症年齢は70.0歳,男性に多く73.2%を占めた.生存期間中央値は35ヵ月であり,最も多い死亡原因は急性増悪で40%,予後規定因子として診断時の年齢,肺活量,拡散能で有意差を認めた.死亡原因等に欧米との差異を認め,人種間差の存在が示唆された.

キーワード
特発性間質性肺炎、特発性肺線維症、疫学、分類、人種間差

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臨床
診断の進め方 Update
城戸 貴志*

* 産業医科大学呼吸器内科学 講師

要  旨
(1)2013年にATS/ERSから特発性間質性肺炎(IIPs)の新たな分類が示された.また,clinical behaviorに基づく分類も提唱された.
(2)2015年にはIPAFの概念,診断基準が提案された.
(3)抗ARS抗体の測定が本邦において保険適用された.
(4)特発性肺線維症(IPF)においても2011年に診断アルゴリズムなどが提案されており,簡単に説明したい.

キーワード
特発性間質性肺炎、特発性肺線維症、抗ARS抗体、Interstitial pneumonia with autoimmune features(IPAF)、Multidisciplinary discussion (MDD)

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臨床
画像診断 Update

上甲 剛*
* 公立学校共済組合近畿中央病院放射線診断科 部長

要  旨
 特発性肺線維症のガイドラインおよびその中のCTパターン分類の問題点の解析とそのsolutionの提案について概説した.今後出てくる新しいCT診断基準にも,UIPの病理学的なhallmarkである時間的・空間的不均一性や小葉(細葉)辺縁性分布は盛り込まれておらず,それを含めたより制度の高い診断基準の作成が急務と考える.

キーワード
特発性肺線維症、通常型間質性肺炎、CT分類

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臨床
病理診断 Update

武村 民子*
* 日本赤十字社医療センター病理部 常勤顧問

要  旨
 間質性肺炎の基本型は通常型間質性肺炎(UIP)である.UIPの線維化は小葉・細葉辺縁部肺胞の線維化から始まる.この領域はリンパ管,静脈・細静脈の集中する領域であり,線維化はあたかも静脈に沿って面として生じる.間質性肺炎の肺胞構造改変には,肺胞中隔の肺胞上皮と毛細血管の傷害に基づく肺胞腔内線維化の過程が重要である.非特異性間質性肺炎(NSIP)に関しては,細胞性NSIPの位置づけや,その進展形態に関する検討が残されている.

キーワード
小葉、腔内線維化、通常型間質性肺炎、非特異性間質性肺炎

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臨床
IPAFと特発性間質性肺炎
須田 隆文*

* 浜松医科大学第二内科 教授

要  旨
 最近,膠原病と関連した症状や検査所見を示す間質性肺炎が注目されており,それらに対して,分類不能の結合織病(UCTD)の肺病変,肺病変優位型の結合織病(LD-CTD),自己免疫性の間質性肺炎(AIF-ILD)などの疾患概念が提唱された.さらに昨年,米国胸部学会と欧州呼吸器学会から共同で自己免疫の特徴を持った間質性肺炎(IPAF)という新たな疾患概念とその診断基準が報告された.本稿ではこれらの疾患を紹介し,その臨床的意義について考えてみたい.    

キーワード
分類不能型結合組織病、肺有意型結合織病、自己免疫性間質性肺炎、自己免疫の特徴を持った間質性肺炎

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臨床
PPFEと特発性肺線維症
渡辺 憲太朗*

* 福岡大学医学部呼吸器内科学 教授

要  旨
 PPFEは徐々に進行する慢性線維化型間質性肺炎である.臨床経過が特発性肺線維症(IPF)と似ており,鑑別が難しいことがある.しかし,PPFEはIPF/UIPと異なり肺構築の破壊を伴わない肺線維症である.扁平胸郭による狭小化した胸腔が肺の拡張を妨げ,無気肺が加わり,IPFにはない特徴的な呼吸機能所見を呈する.全肺気量が低下するが残気量は保持されるという肺気量分画の変化は,側彎症や強直性脊椎炎などの胸壁疾患とよく似ている.

キーワード
上葉肺線維症、上葉優位型肺線維症、特発性肺線維症、特発性間質性肺炎、慢性線維化型間質性肺炎

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臨床
喫煙関連間質性肺炎とCPFE
小倉 高志*

* 神奈川県立循環器呼吸器病センター 呼吸器内科部長 兼間質性肺炎センター長

要  旨
 喫煙は肺がんやCOPDと同様に間質性肺炎においてもリスク因子となっており,喫煙関連間質性肺炎という概念がある.狭義には,2013年の特発性間質性肺炎の国際指針で喫煙関連間質性肺炎に分類された呼吸細気管支炎を伴う間質性肺疾患(RB-ILD),剥離性間質性肺炎(DIP)である.広義には,喫煙と関連があるとされている気腫合併肺線維症(CPFE)も含まれる.CPFEは,独立した疾患概念というより,特発性肺線維症など多くの疾患が含まれており,肺がん,肺高血圧などの合併症をとらえるのに有用な症候群と考えられている.

キーワード
呼吸細気管支炎を伴う間質性肺疾患(RB-ILD)、剥離性間質性肺炎(DIP)、気腫合併肺線維症(CPFE)、
Air space enlargement with fibrosis(AEF)、Smoking-related interstitial lung disease(SRILD)

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臨床
過敏性肺炎 Update
稲瀬 直彦*

* 東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科統合呼吸器病学分野 教授

要  旨
 慢性過敏性肺炎は,長期間の抗原曝露により特発性肺線維症(IPF)と類似した肺線維化を示す.原因の過半は鳥抗原であるが,抗原曝露を受ける環境として鳥飼育以外に羽毛製品に留意する必要がある.慢性過敏性肺炎の多くが潜在性に発症し,特異抗体陽性率が低いために診断が困難であるが,スクリーニングとして抗原回避試験が有用である.IPFと異なり適切な治療によって予後の改善が期待できるので,早期の診断が望まれる.
キーワード
慢性過敏性肺炎、鳥関連過敏性肺炎、羽毛ふとん肺、特異抗体、抗原回避

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臨床
間質性肺炎における治療の考え方 Update
近藤 康博*

* 公立陶生病院呼吸器・アレルギー疾患内科 主任部長
要  旨
 間質性肺炎の治療法には,種々の薬物療法に加え,在宅酸素療法,呼吸リハビリテーション,病状によっては肺移植から緩和医療まで含まれる.また,種々の合併症対策および治療も必要である.治療方針の決定に際しては,患者と,確定診断あるいは推定診断,各種治療法の医療上の適応とエビデンスレベルに加え,患者の希望,健康関連QOLへの影響,周囲の状況等を配慮しての十分な話し合いと,柔軟でダイナミックな姿勢が重要である.

キーワード
分類不能型特発性間質性肺炎、疾患挙動(disease behavior)、抗線維化薬、ステロイド、免疫抑制薬

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臨床
抗線維化薬 ピルフェニドン・ニンテダニブの臨床
坂東 政司*

* 自治医科大学呼吸器内科 教授

要  旨
 ピルフェニドンは多面的・複合的な作用機序を有する抗線維化薬である.一方,ニンテダニブは3つの増殖因子(PDGF,FGF,VEGF)受容体のチロシンキナーゼを阻害する分子標的抗線維化薬である.臨床試験ではピルフェニドンとニンテダニブはほぼ同等の有効性を示し,国際的な治療ガイドラインにおける推奨の強さは同じである.しかし,現時点では2剤の使い分けに関する十分なエビデンスはなく,実臨床においてはその有効性と有害事象とのバランスを見極めながら適正使用することが重要である.

キーワード
特発性肺線維症、抗線維化薬、ピルフェニドン、ニンテダニブ、臨床試験、臨床使用経験

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臨床
特発性肺線維症急性増悪の診断と治療
阿部 信二*1  吾妻 安良太**1  猪俣 稔*2

*1 日本医科大学大学院医学研究科呼吸器内科 准教授 **1 同教授
*2 東京都立広尾病院呼吸器科

要  旨
 特発性肺線維症の急性増悪は,その慢性経過中に急速に呼吸不全の進行を認める病態で,予後は極めて不良である.従来のステロイドパルス療法や免疫抑制薬に加え,近年ヒトトロンボモジュリン製剤やポリミキシンB固定化カラムによる血液浄化療法など,新たな治療法の可能性が報告されている.さらに,ピルフェニドンやニンテダニブなど新規の抗線維化薬による急性増悪予防効果についても期待が持たれている.

キーワード
特発性配線症、急性増悪、ヒトトロンボモジュリン、ポリミキシンB固定化カラム

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ガイドライン・診療指針
間質性肺炎診療と新ガイドライン
杉野 圭史*   本間 栄**

* 東邦大学医学部内科学講座呼吸器内科学分野 (大森)講師 ** 同教授

要  旨
 新たな抗線維化薬(ピルフェニドン,ニンテダニブ)が認可され,特発性肺線維症(IPF)患者に大きな福音がもたらされた一方で,その高額な薬価は患者の大きな負担となっている.特に,従来は難病助成の対象とならなかった軽症例(重症度Ⅰ,Ⅱ)においては,その適応は経済的に余裕のある患者層に限られてしまう現実と直面してきた.今回,特定疾患の適応拡大に伴い,IPFの軽症例にも助成の適応が広げられた.軽症例における治療開始を可能とした今回の施策について概説する.

キーワード
間質性肺炎、特発性肺線維症、ガイドライン、疾患経過、専門医集学的検討

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ガイドライン・診療指針
特発性間質性肺炎と難病医療費助成制度 Update
佐々木信一*

* 順天堂大学医学部附属浦安病院呼吸器内科 准教授

要  旨
 ピルフェニドンは多面的・複合的な作用機序を有する抗線維化薬である.一方,ニンテダニブは3つの増殖因子(PDGF,FGF,VEGF)受容体のチロシンキナーゼを阻害する分子標的抗線維化薬である.臨床試験ではピルフェニドンとニンテダニブはほぼ同等の有効性を示し,国際的な治療ガイドラインにおける推奨の強さは同じである.しかし,現時点では2剤の使い分けに関する十分なエビデンスはなく,実臨床においてはその有効性と有害事象とのバランスを見極めながら適正使用することが重要である.

キーワード
特発性肺線維症、難病医療費助成制度、特定疾患、ピルフェニドン、ニンテダニブ

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痛みのClinical Neuroscience
(13)Functional Pain Disorder 2.身体症状症(機能性疼痛・中枢機能障害性疼痛と線維筋痛症)
三木 健司   
大阪大学医学部疼痛医学,早石病院疼痛医療センターセンター長
史   賢   
 行岡病院リウマチ科 大阪大学医学部整形外科,行岡病院リウマチ科
行岡 正雄   
行岡病院リウマチ科

要  旨
「痛み」は第5のバイタルサインとされるようになり,医療現場で重要視されている.しかし,痛みは個人の主観的な感覚・体験であるため,他人と共有することが難しい.「痛み」を強く訴えただけで,器質的な疾患であるとの誤った診断となりがちである.痛みの機序として,侵害受容性疼痛,神経障害性疼痛,非器質的疼痛である機能性疼痛・中枢機能障害性疼痛などに分類されている.欧米では学際的疼痛医療センターが整備されており,「痛み」をただ緩和するものではなく,ADLを向上させるという目的での治療・患者教育が行われている.


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連載
肉眼解剖学者がみたヒト大脳の立体構造

 脳の肉眼解剖学に40年間携わってこられた金沢医科大学・篠原治道先生による誌面講義の第16回は「外側・下方からのアプローチ(5)外側膝状体と内側膝状体外側膝状体,ステレオ写真,外側膝状体の門,視床枕,内側膝状体」です。
 開業医、研修医、専門医の方々にもご興味やご関心をもって頂けるような内容となっています。

外側・下方からのアプローチ(5)外側膝状体と内側膝状体外側膝状体,ステレオ写真,外側膝状体の門,視床枕,内側膝状体(本文より)

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連載
ノーベル賞と医学の進歩・発展

 68巻10号からノーベル賞の対象となった業績やその業績が現在どのような恩恵をもたらしているかについて、各領域の専門家の先生方に詳しいご解説をお願いしております。

第41回は広島大学・檜山 桂子 先生らによる「テロメアとテロメラーゼの発見」です。


トピックス
遺伝性疾患に伴う大動脈疾患
森崎 隆幸*1  森崎 裕子*2
*1 東京工科大学医療保健学部 教授 *2 榊原記念病院臨床遺伝科
要  旨
 近年の研究進展により,マルファン症候群などの症候群性大動脈疾患ならびに非症候群性大動脈疾患の病因遺伝子が同定され,遺伝性大動脈疾患の病因の解明が進んでいる.病因遺伝子の同定がなされただけでなく,マルファン症候群や類縁疾患では大動脈病変の発症進展とTGFβシグナル伝達系との関係など病態の理解も進み,保存的な降圧療法や外科療法だけでなく,ARBなどTGFβシグナル調節機能を有する薬剤の効果が期待されるようになっている.

キーワード
マルファン症候群、ロイス・ディーツ症候群、フィブリリン、TGFβシグナル

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トピックス
脱細胞化臓器骨格を用いた臓器再生医療
八木 洋**  田島 一樹*   日比 泰造* 阿部 雄太*   北郷 実**  篠田 昌宏**
板野 理**  北川 雄光***

* 慶應義塾大学医学部外科学(一般・消化器) ** 同講師 *** 同教授

要  旨
 「脱細胞化」は,生体由来の組織・臓器から細胞を洗い出し,細胞外環境のみを残して再生医療に応用する1つのティッシュ・エンジニアリングの技術である.この脱細胞化骨格のほとんどは細胞外マトリックスであるが,一部に増殖因子等が残存していることが知られており,いわゆる再生医療の3要素のうち「足場」と「生理活性物質」の2要素を持つ素材と言える.本稿では,その特徴と再生医療研究における最新の知見について報告する.

キーワード
細胞移植、ティッシュ・エンジニアリング、幹細胞、臓器移植、細胞外マトリックス

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特報:平成27年度 井村臨床研究奨励賞受賞記念論文
iPS 細胞を用いた成人血管病関連疾患に対する再生医療開発と病態解析に関する研究
長船 健二*

* 京都大学iPS細胞研究所腎臓・膵臓・肝臓再生研究グループ 准教授

要  旨
近年,無限の増殖能と全身の細胞種への多分化能を有する多能性幹細胞であるiPS細胞から作製される細胞種を移植することによって,臓器の機能不全の回復を図る再生医療の開発研究が盛んに行われている.また,難治性疾患の患者由来iPS細胞を用いて疾患モデルを作製し,病態解析や治療薬探索を行う研究も注目されている.本稿では,特にiPS細胞技術を用いた腎疾患と糖尿病の2つの成人血管病関連疾患に対する再生医療開発と,血管疾患に対する疾患モデル作製研究について解説する.

キーワード
iPS細胞、再生医療、腎疾患、糖尿病、疾患モデル

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